海南省基本医疗保险门诊特殊病种认定表.docx
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海口市基本医疗保险门诊特殊病种认定表
申报时间:
年月日
姓名
年龄
人员物
贴照片处
身窗正号码
个人编码
家庭住址
省 市(县) 区 街道 社区
工作单位
联系电话
住院治疗医院
科别 住院号
出院日期
申报疾病
1. 2.
申请门诊治疗医院
病情摘要:
病人(或亲属)签名 医师签名:
年月日
医院医保办审核意见:
(签章) 年月 日
社保经办机构医保部门意见:
(盖章)
经办人签名:
负责人签名:
年 月 日
填写说明:
1.申请人提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构(限本专科疾病)的检查报告、疾病诊断证明等材料,恶性肿瘤患者还应提供治疗方案。
2.本表一式二份:
社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 海南省 基本医疗保险 门诊 特殊 认定
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