医疗卫生机构医用辐射防护监测质量控制方案Word格式文档下载.docx
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依据国家有关职业病防治法律、法规和技术标准、规范,合法合规开展监测工作,确保检测操作程序规范,检测结果科学可靠。
3.真实准确。
检测人员应严于律已、忠于职守、坚持原则、实事求是,提高技术服务能力,保证检测数据真实、准确、有效。
三、质量控制内容
(一)组织与管理。
省级卫生健康行政主管部门负责辖区内项目的质量控制工作,应明确项目工作质量控制机构,协助负责具体质量控制工作的实施。
质量控制机构应建立质量控制档案,保存开展质量控制的有关活动记录。
(二)监测资质要求。
省级卫生健康行政部门对项目承担机构的资质进行确认。
未取得CMA认证或CNAS认证资质或放射卫生技术服务机构资质(许可范围包含所监测对象的检测项目)的,不能作为承担机构。
(三)监测人员。
监测项目承担机构应确保参加监测的人员具有放射卫生工作经验,应熟悉《职业病防治法》《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规、标准、技术规范以及本机构质量管理手册和程序文件;
应熟练掌握检测设备使用,了解检测程序和检测方法;
熟练掌握数据处理及上报程序方法。
监测人员应接受过业务培训,必须通过计量认证和技术服务机构资质审定,具有相应检测项目的检测能力。
省疾病预防控制中心组织对监测人员开展培训,培训内容应包括医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案解读、监测设备及模体的使用方法、监测点的选择、监测数据的处理以及监测结果填报等。
(四)监测设备。
监测项目承担机构在监测工作开始前需保证所使用的仪器设备检定合格,且在检定有效期内,检测设备在检测射线种类、量程、响应时间、灵敏度等方面应满足被检工作场所或设备的要求,检测完成后做好检测设备使用记录,记录包括使用时间、地点,需要经过温度、气压校正的设备还应记录好使用时的环境条件。
(五)现场检测。
现场检测人员应不少于2人,进入放射工作场所前检测人员应佩戴个人剂量计并做好个人防护,在医疗机构工作人员陪同下进入检测现场。
按照计量认证等相关质量控制的各项要求,做好现场情况的详细记录,原始记录字迹清晰,内容完整,数据规范;
详细记录检测条件、设备基本情况等有关信息。
所有检测机构提供的质量控制检测数据和场所防护检测数据均应留存原始记录、存档报告、现场照片等质控文件和材料以备检查。
检测完成后,原始记录需有检测人员、校核人和医疗机构陪同人员确认并签字。
(六)技术内容。
1.调查表内容的填写和复核。
医疗机构应如实填写调查表,监测项目承担机构应认真核对调查表的内容进行核实并上报。
2.放射诊疗设备性能及场所防护检测。
放射治疗设备、放射诊断设备和核医学设备性能检测所采用的检测方法应符合相关放射卫生标准要求。
放射诊断设备质量控制检测要保留主要性能指标(如水CT值,噪声,高对比度分辨力,低对比度分辨力等)的影像资料,必要时留存计算方法、判断依据等,避免因对标准理解错误或偏差导致错误的检测结论;
放射诊断工作场所防护检测中,要严格按标准要求对检测点进行全面、准确的检测。
结果分析中应特别注意本底值扣除、仪器响应时间修正等问题;
对开展放射诊疗工作的基层医疗机构的场所防护检测应特别关注。
SPECT设备性能监测需提供每一项检测指标(固有最大计数率除外)的DICOM原始数据;
PET/CT设备性能监测需提供PET部分每一项检测指标分析结果的完整截图或者照片。
3.放射治疗输出剂量核查。
项目承担机构应严格根据核查剂量计的照射窗口期要求,及时开展核查工作;
应全程监督核查剂量计的现场照射工作,应给配合核查工作的医疗机构工作人员交待清楚照射要求:
核查剂量计的照射条件、相应核查表完整和准确的填报等;
出束前,应提醒配合核查工作的医疗机构人员核实照射参数、照射条件,加速器状态是否满足核查要求;
应了解医疗机构开展放疗的检测仪器配置使用情况,日常放疗质控开展情况,尤其是稳定性检测和状态检测的情况,并将相关情况和发现的问题以及整个核查活动中可能影响核查结果的因素在核查表中进行备注。
对核查剂量结果偏差超过±
5%的医疗机构开展复核随访工作,查明原因,重新开展剂量核查。
必要时,项目承担机构可用放疗剂量仪验证核查剂量的准确性。
4.放射诊断患者剂量调查。
当一台设备上同一年龄段同一检查部位例数不够10例时,可适当调整设备数。
尽可能获取含有照射参数和剂量的DICOM文件信息。
(七)数据处理。
监测项目承担机构应严格按照相关标准对检测结果进行处理,经质量负责人审核后,方可填报。
并保存所有数据计算过程。
(八)数据审核。
省级项目质量控制机构应加强项目检测数据的审核和过程管理。
对省内项目技术机构提供的检测数据进行随机抽查并现场复核,确保数据的真实性和可靠性。
(九)数据报送。
监测项目承担机构应按时限要求,通过全国放射卫生信息平台进行监测数据的填报;
如实上报设备和场所检测的初检和首次复检的情况,监测数据经技术负责人审核确认无误后,方可提交。
(十)监测档案。
监测项目承担机构应在监测工作开展前为每类监测对象建立医疗机构医用辐射防护监测档案,监测工作所涉及的仪器设备检定或校准证书、原始记录、检测报告等监测相关资料需保存在监测档案内,以供核查。
四、质量控制抽查
省级质量控制机构按要求开展质量控制抽查。
抽查的数量不少于5个地市、监测医疗机构数不少于15家。
抽查采用查阅相关原始记录及相关资料和现场查看相结合的方式进行,抽查内容与要点见附表。
发现以下情况可判定为弄虚作假:
(1)项目承担机构未进入医疗机构现场开展检测而出具检测报告的;
(2)项目承担机构未开展实验室检测而出具实验室检测报告的;
(3)在同一时间内,同一检测人员或设备分别在不同的工作场所或医疗机构出现的。
发现监测结果弄虚作假时,按以下方式进行处理:
(1)由取得放射卫生技术服务资质的机构承担监测工作的,发现1家医疗机构监测结果弄虚作假的,由发证的卫生健康行政主管部门按照《职业病防治法》的要求,处违法所得2-5倍罚款;
发现2家及以上医疗机构监测结果弄虚作假的,建议吊销其放射卫生技术服务资质。
(2)由职业病防治技术支撑机构承担监测工作的,出现1家及以上医疗机构监测结果弄虚作假的,向该单位通报造假情况,要求其查明造假原因,并由本级卫生健康行政部门进行处理。
(3)由仅通过CMA认证或CNAS认证的承担监测工作的其他机构弄虚作假的,向本级市场监管部门通报该机构造假情况。
表抽查内容与要点
序号
检查条目
检查要点
1
现场检测照片证明文件
检查检测人员在现场开展检查工作的照片,照片内须包括医疗机构人员。
2
检测设备使用记录
检查检测设备的使用日期与现场检测的日期是否相符。
3
实验室检测设备使用记录
需在实验室检测的,检查测量设备的使用日期与检测日期。
4
检定证书或校准证书
检查检测设备的检定证书或校准证书是否有效。
5
现场调查记录表
检查现场调查记录表是否完整,重点对放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数等进行核查。
6
原始记录表
检查原始记录表填写是否完整,并对检测日期、检测条件、检测设备、检测方法、检测结果和检测人员等信息进行重点核查。
7
数据处理
对数据处理过程,如计算公式、计算方法、计算结果进行核查。
8
检测报告
检查出具的检测报告是否符合要求,并与原始记录进行核对。
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- 关 键 词:
- 医疗卫生 机构 医用 辐射 防护 监测 质量 控制 方案