县定点医药机构信用评价积分标准Word下载.docx
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县定点医药机构信用评价积分标准Word下载.docx
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未按要求进行整改的,扣100分;
2.违反服务协议,法定代表人、主要负责人或者实际控制人被医疗保障部门约谈的,约谈1次扣20分,约谈两次扣40分,约谈3次以上扣60分;
3.违反服务协议,查实的违约金额不足2万元的,扣40分;
违约金额为2万元以上,不足5万元的,扣60分;
违约金额为5万元以上,不足10万元的,扣80分;
违约金额为10万元以上的,扣100分;
4.违反医疗保障相关法律、法规、规章,被医疗保障部门要求责令改正的,责令改正1次扣20分,责令改正两次扣40分,责令改正3次以上扣80分;
拒不改正的,扣150分;
5.违反医疗保障相关法律、法规、规章,造成医疗保障基金损失,损失金额不足2万元的,扣40分;
损失金额为2万元以上,不足5万元的,扣60分;
损失金额为5万元以上,不足10万元的,扣80分;
损失金额为10万元以上,不足50万元的,扣100分;
损失金额为50万元以上的,扣200分;
6.发生医疗保障相关法律、法规、规章规定的骗取医疗保障基金支出行为的,扣200分;
7.违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议,被医疗保障部门中止或者暂停服务协议的,扣100分;
8.违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议,被医疗保障部门解除服务协议的,扣200分;
9.未按规定退回服务协议约定的违约金额、预付款、社区门诊统筹基金历史结余等应退回费用的,扣100分。
(二)加分项。
1.积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为,且查实为有效线索的,加20分;
2.有视频监控配药、收费、结算等行为,并积极提供给医疗保障部门检查的,加5分;
3.被市级以上行政部门表彰的,加5分;
4.开展医疗保障管理创新性工作,受到医疗保障部门认可的,加5分;
5.连续2年无违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的,加5分;
6.机构员工加入固原市医疗保障专家库,且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的,按积极参与每人次给予该机构加1分,最高加10分。
(三)评价分值计算。
基础分值1000分-被扣除的分数+加分数=初步考评分值;
初步考评分值×
工作量服务系数=评价分值。
二、医保医师、医保药师信用评价积分标准
医保医师、医保药师信用评价基础分值为12分。
按照下列规定,进行相应扣分、加分:
(一)扣分项。
违反服务协议被扣除医保医师、医保药师分数的,被扣除的分数即为其信用评价被扣除的分数。
1.积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为,且查实为有效线索的,加2分;
2.加入本市医疗保障专家库,且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、鉴定、检查、调研活动的,按积极参与次数,每参与一次加0.5分,每个评价周期最高加1分;
3.为医疗保障发展提出重要的建议,受到医疗保障部门认可的,加1分。
基础分值12分-被扣除的分数+加分数=评价分值。
备注:
1.工作量服务系数计算。
以同级机构平均医保服务量为基数,以跟基数的比值设定工作量服务系数,考评机构医保服务量与基数比值(以下简称比值)在80%以上,不足125%的,工作量服务系数为1.00;
比值在70%以上,不足80%的,工作量服务系数为0.99;
比值在60%以上,不足70%的,工作量服务系数为0.98;
比值在50%以上,不足60%的,工作量服务系数为0.97;
比值不足50%的,工作量服务系数为0.96;
比值在125%以上,不足150%的,工作量服务系数为1.01;
比值在150%以上,不足175%的,工作量服务系数为1.02;
比值在175%以上,不足200%的,工作量服务系数为1.03;
比值在200%以上的,工作量服务系数为1.04;
2.本评价积分标准所称的服务协议为医疗机构、零售药店与县医疗保障局签订的《县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》《县医疗保障定点零售药店服务协议书》;
3.违约金额、造成医疗保障基金损失金额为评价年度内累计金额;
4.定点医疗机构所属科室因违规被医疗保障部门中止、暂停、解除服务协议的,视为定点医疗机构发生此行为进行扣分;
5.机构工作人员举报欺诈骗取医疗保障基金行为的,可视为机构进行举报,给予加分;
6.定点医疗机构所属社区健康服务中心、社区医疗服务站单独开展信用等级评价;
定点零售药店为医药公司的,为根据下属零售药店的平均分值进行评价;
7.评价内容为本办法印发后发生的行为。
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- 关 键 词:
- 定点 医药 机构 信用 评价 积分 标准