医院等级评审检查细则三类指标评价指标检查方法新Word格式文档下载.docx
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(3)制定预约诊疗工作制度,规范预约流程和服务语言
查制度、流程,通过现场预约进行考核
制订有针对性预约管理制度,规定各环节流程,预约人员经过培训,拨打预约电话现场预约。
无制度及流程;
有制度但流程不畅;
有制度、流程通畅,但服务语言不规范;
(4)公开开诊科室、专家和预约服务信息,方便查询
相关医疗信息公开情况,能够查询
公开预约信息中要包含科室、专家、专业、预约方式,病人可以用电话或触摸屏等方式查询。
未公布;
有公布但内容不全;
公布信息完整但是不能查询;
(5)不断提高预约就诊比例
查预约登记
对预约情况有统计分析,采取措施增加预约比例,专家预约每年递增10%。
无提高;
提高5%以下;
提高5%~10%之间;
提高10%以上。
以下2种情况可得3分:
预约比例已经达到50%以上;
医院门诊号能够全部放开不限号,预约也不限号。
(6)医务人员熟知预约诊疗制度与规范
询问医务人员预约方式
随机询问3名医务人员。
均不清楚;
1人清楚;
2人清楚;
均清楚。
3
规范医务人员出诊管理,减少失约率。
*
(1)对医师出诊有明确规定,有可操作性的管理措施
查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录
制定医师出诊管理规定,有奖罚措施,并组织实施,有针对性的改进措施。
无规定或未实施;
只有实施;
有实施及检查,发现薄弱环节但无改进;
有实施、检查及改进,并有实例。
(2)医师按预约既定时间出诊,减少医方失约率
查排班表与工作日志
根据排班表、公布的专家门诊信息及预约登记表,随机选择3位医师核对一个月内出诊情况。
3人未按时出诊。
2人未按时出诊;
1人未按时出诊;
均按时出诊。
(3)医师出诊时间变动须提前公告
现场检查公告方式
至少提前1个工作日
(4)医师因特殊原因停诊的,安排资质相当的医师出诊并与已预约病人进行沟通
查医师停诊时替补方案,核对工作日志
查替代方案及实际替代方式,是否通过电话、短信等形式告知预约病人。
随意停诊,无告知;
有替诊但资质不当;
替诊资质相当但未通知病人;
按规定。
(5)就诊前通过电话、短信提醒等方式提示预约病人,减少病人失约比例
了解对已预约患者的管理
对预约病人的人性化管理,对失约病人的分析。
无措施;
对失约有分析,对病人无管理措施;
有提醒,但失约率无明显降低;
有提示,效果明显。
4
与基层医疗机构建立预约转诊服务
*
(1)与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务
查协议、转诊流程及改进措施
有双向转诊协作协议,制定有操作性的转诊流程,有分析及改进措施。
有实施;
有实施、检查;
有实施、检查与改进。
(2)有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
查登记及原始资料。
(3)预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
查转诊患者资料转接方式,可以传真、网络等形式,关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*(4)有信息系统支持,定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
制定符合实际的信息系统管理转诊方案,分阶段落实,每年进行检查、评估和改进。
无方案及落实;
已经实施,但无评估;
有实施及评估但无改进;
(二)优化门诊流程
5
优化门诊布局结构和流程
(1)门诊布局合理,环境整洁,设施清洁,引导标识清楚
现场检查门诊布局与标识
门诊环境整洁,标识清楚,重点是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求。
不符合院感控制要求;
较多病人不方便;
基本符合要求,但有某项欠缺;
均达标。
(2)门诊流程合理,服务窗口与病人数相匹配,减少排队时间
巡查就诊流程与服务窗口设置
检查窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统。
其中某项严重缺陷,如排队超过30人、诊室围观超过10人、无叫号措施等;
服务窗口明显不足;
门诊流程欠合理;
(3)实施分层挂号、收费
现场查看
(4)候诊与就诊区域秩序良好
现场查看,侯诊区、就诊区安静不拥挤
侯诊与就诊区安静、不拥挤,秩序井然,提供与患者人数相匹配的侯诊椅,诊室注意保护患者隐私。
(5)采取措施缩短患者等候时间
查看具体措施
有针对性的具体措施,有实际效果。
(6)落实各种便民措施,提供挂号、取化验单、查询等自助服务系统
检查自助挂号、打印化验单、查询系统
要求在挂号、取报告单、科室及专家查询、费用查询等环节配备自助设备,设备处于完好状态。
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公开出诊信息,提供咨询服务
(1)通过显示屏、墙报专栏、触摸屏等多种形式公开医疗信息,调整时及时更改
查公开出诊信息及更新
采取多种形式公开医疗信息,关键是及时更新。
(2)医务人员按工作时段开诊
门诊诊间系统中抽查医师开诊时间
重点检查医生是否按时开诊与结束,随机抽查一个月内3名普通门诊医生的出诊情况,从电子日志中检查工作时间,要求上班15分钟内开始记录。
均未按时;
2人未按时;
1人未按时;
均按时。
(3)设立导医或咨询服务岗位,接受病人询问,引导病人就诊
查看导医、服务台设置及工作状态
查看岗位设置、人员工作状态、服务态度、业务熟悉程度,接受院内、院外咨询。
(4)医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节
查看医护人员指导患者就诊情况
要求主动指导、交代患者,信息准确。
*(5)有定期出诊情况分析报告和持续改进措施
查资料,考查对出诊情况的分析与改进
每季度作分析,找出存在问题及针对性改进措施。
无分析;
有分析报告;
明确问题及解决方案,但未实施;
有持续改进。
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根据门诊患者流量,合理调配医疗资源
(1)有门诊流量实时监测手段
至少有一种门诊流量实时监控方法
要求能实时监控,随时了解各科室门诊患者情况。
(2)制定调配医疗资源方案,并能有效实施;
查调配方案,重点是能组织落实,有实际实施记录。
无实施;
方案不具体,操作性不强;
能调配医疗资源,但不完善;
有效调配。
(3)有门诊与医技科室协调机制
查记录
(4)对退号实行管理,采取措施控制倒号
查退号程序,询问相关人员
有明确制度规定退号程序,并且按章执行,询问门诊部门3位工作人员。
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便民服务
(1)医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统,减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
有计划、进度安排,有方便患者的具体措施。
(三)完善急诊服务
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合理配置急诊人力资源,保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊,由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作(二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求)
实地检查、核对排班表及工作日志
落实分科急诊的人员、设备、地点,患者确实很少的科室可由值班人员兼任,但需在10分钟内到位,能在急诊室展开抢救。
缺2个及以上专科;
缺1个专科,或考核时未按时到位;
有分科,但平时工作中未能保证急诊患者在急诊科得到诊疗。
按要求。
(3)通讯、呼叫系统通畅
现场呼叫,按指定时间到指定地点
通过电话、短信、广播、急诊铃等有效方式呼叫抢救人员,指定3个科室,按要求时间到位。
*(4)遇突发事件或大规模紧急救援时,有紧急人力、设备和抢救床位调配预案
查预案,能迅速调配到位,有改进措施
制定突发事件处理预案,重点是人力、设备、床位调配,有演练及实际处理案例记录,有持续改进措施。
无预案或未实施;
预案不符合实际,调配有困难;
有案例记录,能调配但存在问题无改进措施;
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加强急诊分诊,及时救治急危重症患者
(1)急诊流程合理,标志灯光醒目,抢救车道通畅
(2)设立急诊分诊台,落实急诊分诊制度
查看急诊分诊情况
从急诊流程检查是否落实急诊分诊,有无起到实际作用。
(3)有效分流非急危重症病人,保证急危重症病人及时得到救治
查看分流患者措施及工作日志
重点检查晚上与节假日的急诊分流措施,是否能保证急诊抢救病人的需要。
无分流;
部分分流,但人员混杂,影响抢救;
有分流,但医务人员不足;
(4)急诊优先,付费、检验、影像、取药等环节设置合理
查看各环节急诊优先安排,改进措施
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落实首诊负责制,建立急诊、急救转接服务制度
(1)医务人员能熟知并执行首诊负责制度
现场询问并查看处理患者流程
(2)与120急救中心建立联动协调机制,承担院前急救任务的医疗机构,其配置的车辆、人员、急救设备应符合有关规定
(3)与基层医疗机构建立急诊转接服务机制
查登记资料
(4)转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救
询问并检查相关资料
检查登记资料,并且通过现场模拟院际、院内各科重危病人转接评价连贯抢救能力
*(5)有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价
查制度、记录、质量评价及改进措施
检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录,对全过程进行评价,针对存在问题进行改进。
无登记;
资料不全;
登记完整,开展质量评价,无改进措施。
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实施急诊分区救治
(1)分区设置急诊医疗区域和生命支持区域(急诊抢救室与重症监护室)
现场检查
(2)急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结果
查看获取相应检查结果的方法
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建立重点病种的急诊服务流程与规范,“绿色通道”畅通
*
(1)建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度,各科室之间紧密协作,流程顺畅
查制度、流程,检查各科室具体操作方法,查危重患者诊疗流程,评价协调能力
检查各项制度、流程,模拟危重患者诊疗过程,评价抢救流程。
无明确流程;
流程不通畅,交接过程有缺陷;
流程通畅,但无改进措施;
(2)建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的抢救绿色通道
现场检查重点病种抢救程序
实地检查,评价工作能力。
(3)紧急抢救的危重患者实行先救治后结算的机制
查制度及记录
(四)改进住院流程
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完善出入院服务流程
*
(1)制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度,通过明确的方式告知患者,并在实施中给予帮助
查服务流程,询问患者
制定服务流程,并且运行顺畅,能明确告知患者,主动提供帮助,检查时询问3位当日出院、转科患者。
未告知;
部分患者不知道;
均知道,但未主动提供帮助;
主动帮助并且患者满意。
(2)对员工进行服务流程培训,当服务流程变更时对相关人员进行再培训
查培训记录
*(3)职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估,对存在的问题有整改措施
查检查记录及改进措施
明确评估方法,职能部门进行实际检查,发现问题,有针对性改进措施。
未检查;
有检查但未反馈;
有检查反馈但未改进。
有检查、反馈和改进措施。
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提供出入院手续个性化服务
(1)医院或科室负责登记与接待病人住院,根据病情合理安排入院时间
查住院登记与接待流程
(2)通过电话沟通等方式通知预约患者住院,避免患者长时间在医院等候
查记录,询问患者
强调主动服务意识与具体方式,询问3位住院患者。
(3)急诊入院随到随办,及时便捷;
急危重症患者不能因等待办理入院手续影响治疗
查急诊入院规定,询问急危重症患者家属
重危患者入院流程,询问3位患者入院方式。
*(4)简化转科、出院等程序,缩短办理时间,转科直接在病区办理,提供分时段办理出院手续的措施
查转科、出院流程及改进措施
有方便患者办理手续的具体方法,检查及改进措施。
无相应措施;
患者不方便,排队较长;
基本符合要求,但无改进措施;
患者满意,持续改进。
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加强转诊、转科患者交接,提供连续医疗服务
*
(1)有明确的转科或转院流程,相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循
查制度及转科流程,并询问医务人员
制定转科、转院流程,进行相应培训,医务人员能遵守规定并提出完善意见,随机询问3位医务人员。
均不知晓;
2位不知晓;
1位不知晓,或知晓但与实际流程不一致;
均知晓并有改进措施。
(2)转诊、转科前向患者告知理由,注意事项以及存在的风险
抽查病历查看记录
抽查转院、转科各一分病历。
(3)根据病情选择适宜时机转科或转院,转诊前联系落实床位和保障措施,保证患者安全(特别是重危病人、高危孕产妇、高危新生儿)
抽查病历查看记录,询问患者
询问转科、转院患者。
转诊前未联系转入方;
联系但未协调床位及设施;
已经安排床位及设施,但途中保障措施不到位;
(4)转诊时将病情和病历资料进行交接,保障诊疗的连续性
*(5)职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估,对存在问题有整改措施
查检查与评估资料及改进措施
检查与评估资料,分析存在问题,并有改进措施,询问关键流程人员对职能科室工作进行评价。
无检查;
有检查;
有检查、分析但未发现实际问题。
有持续改进措施。
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加强出院患者健康教育和随访预约管理
(1)落实患者健康教育相关制度
查制度及具体措施,询问患者
随机询问3位患者。
*
(2)有出院患者随访、预约管理相关制度并落实
查随访、预约制度及登记资料
对出院患者管理制度,预约及随访患者登记资料,并有改进措施。
无相应规定;
有制度但基本未落实;
有制度及登记,但随访比例无明显提高;
有改进措施。
(3)医务人员熟知出院管理相关制度
询问医务人员相关制度知晓情况
(4)患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施
询问将出院患者或家属
询问3位患者,了解知晓情况。
(5)出院患者由经管医师负责预约随访
查随访登记及工作日志
(五)医保服务管理
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有医疗保险管理制度,严格收费服务管理
(1)设立医疗保险管理部门
查文件、实地查看
(2)建立完善医疗保险管理体系,协调各科室医保管理
查文件资料及协调记录
有原始客观记录,针对问题有效协调管理工作。
(3)制定和执行医疗保险服务相关制度
查看制度和记录
*(4)医疗保险管理部门定期抽查住院病历,对检查、用药、收费情况进行评估,对存在问题有持续改进措施
查检查记录、总结及改进措施,重点是改进措施落实情况
每季度完成病历抽查,发现问题有汇总及分析,能反馈到各科室,针对难点问题有改进措施并有明显成效。
有检查但无评估;
有检查、反馈,无整改或整改无明显效果;
改进措施有力,成效明显。
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公开医疗价格收费标准,公示医疗保险支付项目
(1)公开医疗服务收费标准
(2)公开医疗保险支付项目和标准
(3)规范医疗收费,新开展项目需批准后才能收费
抽查门诊、住院收费项目及物价投诉记录
医院提供新开展项目目录,物价审批文件或备案材料。
如有未审批收费、因乱收费受到物价部门处罚得0分,其他根据情节酌情给分。
(4)患者能方便获得医疗费用明细账单
按医院提供的方法查询并打印明细账单
(5)在医院显著位置公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话
(6)聘请社会监督员,广泛接受社会对医药价格和收费的监督
查文件及会议记录、照片
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保障各类参加医疗保险人员的权益
(1)医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定
抽查医务人员询问相关规定
抽查临床医生3人询问。
(2)核对核对医保证历本,杜绝冒名开药和住院
查各级医保检查反馈记录
(3)维护参保人员的权益,向患者提供医疗保险相关制度的咨询服务
查具体落实部门,公开咨询方式,并现场咨询
(4)对于医疗保险服务范围外的诊疗项目按规定征得患者知情同意
抽查病历并与收费清单核对
抽查住院病历2份,与收费明细单核对,自费项目是否知情告知。
均未告知;
其中1份病历未告知;
有告知但记录不全;
按要求做到。
*(5)根据病情合理检查、合理治疗,按照患者适宜的医疗保险项目提供服务
查检查记录,并抽查病历核查
制定相应诊疗规范,每季病历检查中有该方面内容,进行反馈与整改。
抽查住院病历2份核查。
职能科室未检查或现场检查有严重缺陷;
有非必须的自费诊疗项目,或未告知患者;
2分:
检查治疗欠合理;
合理检查治疗。
(六)维护患者权益
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履行告知义务,尊重患者选择权
*
(1)制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者,患者有选择的权利
查制度、规范,改进措施
制定相应制度,并且实施过程中有改进措施,询问3位医生如何保证患者选择权。
有2位不清楚;
1位不清楚;
(2)患者对病情、预后、医疗有知情权,患者有选择和同意治疗计划的权利,在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时,充分与患者及家属沟通谈话并签署意见
抽查内、外科系统各2份病历核查
按照病历书写规范的要求,及时准确记录相关内容。
规定内容有1项未谈话或签字;
2份以上病历记录欠完整;
1分病历欠完整;
按要求记录。
(3)履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责,必要时由上级医师负责,并在病历中记录
同上
(4)在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前,由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续,大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责
抽查2份手术后病历核查
核对手术及麻醉医生资质。
缺知情同意书;
其中一项不符合要求;
记录欠规范;
(5)特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行,紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行
查相关规定
提供特殊诊疗目录,在检查病历中发现该问题相应扣分。
(6)明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定,紧急处置应及时记录并由处置主持人确认
抽查ICU病历2份核查
强调记录时间的及时性,要求即刻记录。
未及时记录;
主持人未确认;
*(7)有监督机制保障告知义务的落实,将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容
查制度、满意度调查及改进措施
有相应规定并且得到落实,按时进行满意度调查,根据调查结果有实际改进措施。
无监督机制;
有调查未总结反馈;
有反馈但对存在的问题未追踪;
及时整改。
(8)评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度
抽查医护人员知悉度
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对医护人员进行知情同意和告知方面的培训
(1)制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录,经医院伦理委员会审定
查目录及会议记录
制定目录,伦理委员会讨论记录。
无目录;
有目录,无伦理委员会记录;
有目录,伦理委员会记录不规范,流于形式;
(2)对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训
查培训记录,要求90%以上参加
*(3)有执行知情同意制度的流程,并由受过培训的人员执行
查流程、改进措施,询问医护人员
询问医生知情同意的流程、内容,沟通培训记录。
不清楚;
部分清楚;
清楚但流程欠缺;
针对流程缺陷或培训方式有改进措施。
(4)知情同意告知内容详尽,使患者和家属能获知足够信息并对诊疗方案做出决定
抽查2份病历核查
(5)对患者提出的意见应予确认,并记录于病历中
(6)进行医患沟通、履行知情同意时,应注意保护患者的隐私权
询问患者及家属
在门诊、病房各选一位患者了解。
(7)要在患者完全理解的情况下履行书面同意手续
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开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定,并履行审核程序
(1)开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应符合法律法规的要求
查资料及规定
(2)有规范的研究方案和风险处置预案,并有第一责任人签字确认
查研究方案及处置预案
研究方案具体,评估风险程度,设计中将风险防范作为重要内容,有处置预案。
无风险预案;
研究方案或风险处置预案不具体;
缺第
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