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15时左右,郭×
先下水,副班长也跟着下水。
很快找到了脚蹼,游回岸边,副班长接过脚蹼穿在脚上。
提出:
“再下潜游一趟”。
副班长见他有倦色,怕出事说:
“我陪你去”,又说:
“要抓好绳子”。
潜入水中,副班长也跳入水里,沿着导向绳潜至末端与郭×
相遇,郭×
示意往回游。
副班长转身沿导向绳往回拉游,郭×
转身尾随副班长同方向回游。
副班长感到呼吸不顺,报警系统报警,急忙拉下信号阀拉杆,从水底浮出水面,向木工房岸边游去。
正在这时,郭×
距木筏和船30余米处浮出水面,没有戴面罩,两手向上做求救手势,连喊两声“我不行了”。
喊完就沉下去了,又冲起来,口鼻在喷水,一下子就沉没了。
经全力搜寻打捞,18时10分郭×
被打捞上岸,经医务人员抢救无效死亡。
a、组织工作考虑不周,应急处理方案考虑不到位;
b、没有严格执行潜水作业的规程制度;
c、应完善救护设施,潜水作业前应拟定具体安全措施,并设专人监护;
d、一切人员均应执行作业前分工安排,不得随意改变安排,更不得自己提出下水就下水。
3、水上作业不穿救生衣
安全措施不执行
漩流水中把命丢
1985年1月8日14时15分,水工分场综合机械班班长,根据工作安排,带领班组人员黄×
等二人划木筏进龚站15号冲沙底孔内,开展拆卸检修闸门主钩工作。
黄×
等三人未按通知单的安全措施执行,没有穿上救生衣,就乘木筏前往工作地点。
到达工作地点拴好木筏后,三人登上检修门顶拆脱门扣和主钩,黄×
和班长由检修门顶下到木筏,乘木筏离开。
当木筏顺漏水射流划出13米时,遇上水流漩涡,冲斜木筏,两人落水,班长当即抓住并上了木筏,游回检修门处,黄×
被漩流推出工作闸门坎3米之外,在左岸的砼边站住,班长四次划出木筏,黄×
两次抓住竹竿,用力往外拖,终因漩流太大,一人无法划出漩流水域,无法救人。
15时30分,水工分场调集器材、潜水人员赶到,经呼喊,打捞几次无人影。
20时40分,黄×
(男,37岁,四级工)被打捞上岸,因溺水时间过长,抢救无效死亡。
a、在水上或可能落水的部位作业必须穿救生衣;
b、在危险的地方作业,必须认真执行事前制定的安全技术措施;
c、工作负责人或班组长应认真履行自己的安全职责;
d、组织工作考虑不周,对可能发生的异常情况缺乏行之有效的应急处理措施
。
4、无票作业
管理不善
私拿钥匙
青工不幸触电身亡
1986年9月3日17时40分,电修分场仪表班仪表工王×
(23岁,4级工)误入龚站下厂6kV间隔触电死亡。
事故当日,试验分场组织实施装设分时计度装置工作,由于工作量大,为赶任务,参加人员多,组织不善,在临下班前出现了职责不清,拉电缆无统一指挥,无工作票工作现象。
17时40分,王×
单人无票到中控室自取钥匙进入龚站下厂6kV配电室进行6kV24B配电柜的电缆敷设,用尖嘴钳钳开正在运行的24B(厂用变压器进线)柜门,上身钻进柜内撬开二次线电缆洞的堵料,放下电缆6米左右时,因人体离带电线近,引起6kV母线短路,王×
迎面斜躺在柜底,大腿以下部份伸出柜外,透明短袖尼龙衫着火,柜内CT着火。
送医院抢救,终因伤势太重抢救无效,王×
于4日2时死亡。
a、组织工作不力,职责不清;
b、违反《安规》严格执行工作票制度的规定;
c、没有正确处理安全与进度的关系。
无论工作多忙,也应必须做到统一指挥;
d、加强中控室钥匙管理,做到借用钥匙登记;
e、做到正确着装,电工人员在工作时应穿棉质服装。
5、无票提起检修门
导致人员淹溺窒息死亡
1992年4月25日,约9时10分,水轮机班杨×
等三人,在龚站下厂7号机组蜗壳内进行导叶堵漏工作。
9时25分,班长通知大家帮助拉尾水管的爬梯,杨×
等三人相继出了蜗壳,而杨×
不知什么时候又返回蜗壳内。
约9时30分,水工分场起重人员在未办理工作票,又未确认7号机组工作闸门在全关闭状态(实际7号机组工作闸门在全开状态),提起7号机检修闸门充水阀充水,水直接充入7号机组蜗壳内,杨×
被淹溺窒息,经采取措施救出蜗壳,医务人员现场急救无效而死亡。
事故分析认为,在未确认7号机组工作闸门在全关状态而无票提起检修闸门充水,是导致这次事故的直接原因;
其次,生产管理系统指挥过程中前后指示不一致,又未及时传达到执行班组,是造成这次事故的一个主要原因。
a、违章操作,无票作业;
b、没有按照“五同时”要求,在计划、布置生产任务的同时计划、布置主要的安全措施;
c、凡有危险作业的场所必须拟定详细、具体的安全措施并严格执行;
d、生产指挥不畅,协调联系脱节。
二、生产人身重伤事故
1、自身违章作业
安全绳使用不正确
高处坠落成重伤
1983年10月31日早晨上班后,检修分场一次班副班长黄×
开展拆装龚站上厂龚向Ⅰ线A相阻波器工作。
等二人腰系安全带爬上龚向Ⅰ线门型构架,挂好临时接地线,经起重班长在构架悬臂上挂好起吊滑轮后,黄×
手拿安全绳(一端系在腰间,另一端搭套在悬臂构架上),双手吊着活套安全绳由悬臂下到悬式瓷瓶上,头刚离开悬臂构架时,黄×
一只手松绳准备抱住悬式瓷瓶,活套一滑,另一只手便失去拉力,黄×
便头向下沿着阻波器引下线摩擦下坠,到隔离刀闸的引线处挡了一下,以致臀部向下,侧身着地。
造成:
T12椎体轻微压缩,右骨中段横段骨折,右脚跟骨碎裂成三块。
a、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定。
进行危险作业时,工作负责人就是监护人而放弃了监护任务,亲自参加工作班作业,又未临时指定有经验的专人监护;
b、违章作业、违章操作;
c、高空作业必须牢固地拴好安全带,戴好安全帽。
安全带没有拴牢,金属保险扣没有锁住,未经检查就开始作业,更为严重的是将安全带卷成活套双手吊着下到悬式瓷瓶上,失去了安全牢固固定的作用,这是造成这次事故的重要原因;
d、工作负责人在作业前应认真检查落实各项安全措施。
2、高处作业
预想不周
坠落骨折
1988年2月9日检修分场配电二班王×
在龚站上厂进行电源电缆作业。
16时,王×
踏钢直梯上到3.5米高度时,将电缆敷设挂在发电以来未用的电缆架上过程中,王×
右手握住近旁负重电缆架下端,左手伸直去挂电缆,这时负重的电缆架由于施工时基础板未焊,受力脱落,人体随电缆架坠下,造成肋骨骨折。
a、作业前应仔细察看分析作业环境,采取必要的预想防范措施;
b、施放电缆不能把电缆架作为受力支撑点;
c、违反《安规》中有关高处作业“禁止登在不坚固的结构上进行工作”的规定。
3、图简便改变常规作业方式
违规起吊致他人手部重伤
1992年4月6日12时15分,龚站上厂3号水轮机检修,在拆吊水导瓦架作业中,因图简便抢时间,起重人员改变常规起吊方式,违规作业,安全措施不全,也不向配合作业的水机班人员招呼避让,盲目指挥起吊,在X方向走大车,在Y方向走小车,同时违反安规“禁止用吊钩斜着拖吊重物”的规定,使用吊钩斜着拖吊重物,又没有用拉绳防止物件摇摆,从而导致瓦架摆脱水轮机大轴,摆冲至水车室墙壁,水轮机作业人员向×
躲避不及,被瓦架挤伤左手,造成中指第一节挤断,小指、无名指粉碎性骨折从根部截除。
a、起重作业应注意周围环境和人员,应事先提醒在场人员注意防护或暂时撤离作业点;
b、起吊水导瓦架应按现场规程规定的程序和《安规》的要求进行作业,禁止使用吊钩采取斜拖的方法起吊物件,并且在物件上应拴上牢固防摇摆的拉绳,以保证物件的正常起吊;
c、违反起重“十不吊”之规定,抢工期忽视安全。
三、误操作事故
1、带地线(刀)合闸
1992年12月20日,龚站下厂#4主变压器年检预试工作中,#4主变压器DL214两侧隔离刀闸G2141、G2142在断开位置,DL214两侧接地刀闸G21410、G21420合上接地,检修人员准备试验调整#4主变压器高压侧G2141隔离刀闸合不到位的缺陷时,误入不属于工作范围的220kV龚永一线(4E)线路侧带电运行的G2142C相位置,未看挂有“禁止合闸,线路有人工作”的标示牌,便按动电动合闸按钮,误将隔离刀闸G2142C相合上,造成带地刀合闸。
保护动作跳开龚永一线(4E)DL213C相开关,重合闸动作不成功,永久跳开龚永一线(4E)DL213三相。
a、工作人员安全意识淡薄,检修作业内容不清;
b、完善安全围栏及各类安全警示牌,作业人员不得跨越作业范围,作业前要看清警示牌,防止走错间隔;
c、工作负责人要切实履行工作监护人的职责。
2、误拉、合开关
1984年7月19日,龚站上厂#2机组测空载无励摆度和最小负荷、最大负荷摆度工作结束后,电气运行副班长监护,值班员操作,将#2机组有功、无功降至0,在准备扭#2机停机把手时,监护人副班长顶替操作人,在无监护人的情况下,一人单独操作,走错盘号,看错开关位置,误扭#3机停机把手41KK,致使#3空载机组出口油开关跳闸,甩无功负荷15Mvar。
a、违反《安规》“倒闸操作应由两人进行”之规定;
b、严格执行安全规程,监护人、操作人应认真履行各自职责,不得随意替代,操作前要认真核对设备名称、编号。
3、误碰、误动、误投(切)压板
(1)1981年2月20日,保护班在龚站上厂中控室龚永Ⅱ线(1E)全停电时,对其距离保护结线进行改造工作。
在对龚永Ⅱ线(1E)保护屏至后备保护屏的电流回路线号时,工作人员搞错盘号,走错作业位置,误将运行中的龚向Ⅰ线(3E)后备保护屏当成全停电的龚永Ⅱ线(1E)后备保护屏,将其电流回路A432端子断开,造成电流回路开路,致使龚向Ⅰ线(3E)零序Ⅲ段动作,DL224、DL225油开关跳闸,甩有功负荷90MW、无功负荷35Mvar。
a、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定,安全意识淡薄,工作责任心不强;
b、作业前要认真核对设备名称、核对盘号;
c、工作地点要悬挂“在此工作”标示牌,相邻屏前、后挂“运行设备”红布帘。
(2)1981年6月1日,龚站上厂中控室,电气运行班长在查找#2发电机转子电压表无指示的缺陷原因时,在弱电屏后发现未用的自同期回路R15/1003#15端子断开的线头,在没有查明所断开线头的回路和作用的情况下,便将线头插入端子,却误碰跳闸回路R21/1003#13端子,致使自同期回路正电源引入手动跳闸回路,#2机组油开关跳闸。
a、违反设备缺陷管理制度之规定;
b、盘后电缆备用芯应包扎作好标记,线头不能裸露在外;
c、运行人员发生疑问,应通知相关班组检查处理,不得擅自将线头插入端子排。
(3)1993年12月16日9时30分,机修分场配电班持第二种工作票处理铜站公用400VⅡ段进线空气开关GY2缺陷(分解检查)。
工作中误触自用电联络开关ZY3合闸按钮,造成联络开关合闸,由于自用电Ⅰ、Ⅱ段电源相位不一致,导致自用电Ⅰ、Ⅱ段进线开关过流脱扣,致使11F、12F(试运机组)励磁风机失电,失磁保护动作,机组出口开关DL201、DL202跳闸。
a、加强工作责任心,与运行设备保持一定距离,防止误触、误碰;
b、保证安全的技术措施(如标示牌、隔离栏)应完善可靠;
c、违反《安规》严格执行工作监护制度之规定,未及时纠正不安全行为。
第二部分
兄弟单位事故案例
一、人身伤亡事故
1、2002年12月3日,石嘴山电厂发生重大人身伤亡事故
12月2日,汽机分场在#9机组小修工作中临时增添了#9、10机高加危急疏水母管改造工作的项目。
当日,汽机分场副主任朱×
安排调油班班长安×
带几名工作人员做此项工作。
安×
接到任务后就带领6名工作人员直接到#9机循环水阀门室(#9、10机高加危急疏水母管由此通过)工作。
没有办理工作票,也未做任何措施,当日该项工作未完成。
12月3日,安×
出差,早上一上班,安×
就电话告知汽机本体班班长周×
把#9、10机高加危急疏水母管改造工作补到由本体班承担的#9机高加泄漏检修工作票上,周×
同意在#9机高加泄漏检修工作票中补充此项工作,但没有在措施栏内增添安全措施。
上午8时,在生产副厂长主持的生产协调会上,锅炉运行分场提出,#10炉省煤器泄漏,须停机炉处理。
会上研究同意停#10机炉进行处理。
由于安×
出差,3日一上班,朱×
就安排调油班班长贾×
继续#9、10机组高加危急疏水母管改造工作。
上午9时10分,贾×
带领调油班5名工作人员到现场工作。
9时20分,贾×
离开现场去领材料。
9时30分在#10机组停运过程中,5名工作人员被烫伤。
其中4人经抢救无效死亡,另一人中度烫伤。
a、不能随意扩大工作范围。
若确需扩大工作范围的,必须重新办理工作票,并履行工作许可手续;
b、生产系统的每一层面,都应在自己的职责范围内开展工作,不得越权。
本次事故的起因首先是没有执行现场规定,越权决策(安排公用系统检修及改造应经过厂生技部门);
c、必须严格坚持各项安全生产规定。
本次事故暴露出多处违章行为。
现场没有严格执行工作票制度,临时增加工作内容,既不分析现场,也不采取安全措施,反映出工作班负责人责任心不强,没有履行自己的安全职责。
2、1992年4月4日重庆电业局变电班长王×
感应电压触电死亡事故
王×
等10人在双山站220kV#264(陕双西线)施工,进行连接引下线等工作。
工作前工作票签发人寥×
借了一付地线带到工作地点,向大家交待工作票内安全技术措施。
但变电工作票没有写“在线路侧挂接地线”,施工人员认为寥×
拿来的地线短了,不好挂,没有执行。
11时左右开始工作。
进行工作安排,在没有验电的情况下,就开始在设备上工作了。
和曹×
二人在门型架上工作。
当在C相瓷瓶串耐张线夹处触及导线时,就感到有感应电压,喊地勤人员送上绝缘手套戴好,就把悬空的C相引下线上端与耐张线夹接好了。
之后站在刀闸处的副班长李×
叫谭×
(站在接地刀闸水平连杆上)帮他把引下线拉过来,当谭×
伸手去抓引下线还未接触到就放电了,发出放电声,谭×
受惊立即从刀闸架上下来,叫人把地线挂起,地勤人员将地线的接地端接在接地刀闸的软铜辫子上,导线端缠绕在引下线下端构成接地。
当李×
比划好引下线长度,正准备放下引下线时,王×
已取开引下线的上端,左手抓住线路侧导线,右手抓住引下线,线路上的感应电流通过人体,沿引下线入地,被感应电压电击死亡。
(事故后测量,陕双西线感应电压,上相7300V,中相300V,下相5900V。
)
a、为防止来自平行运行线路的电容和电磁耦合的感应电压,接地线应挂在耐张线夹的线路侧,接地线应有合格的绝缘手柄,不得使用缠绕的方式,防止在拆、接过程中被电击。
本事故案例中前阶段不验电挂接地线,后阶段已知有感应电压后,装设接地线的地点和方法错误,不起保护作用;
b、组织工作混乱,工作负责人没有履行安全生产职责,自己违章工作,在已经发现有感应电压的情况下,继续冒险作业,终于发生严重后果。
3、1994年5月31日,宜宾电业局民工王×
误触带电导线重伤事故。
10时10分,进行10kV吊鼻线#4杆至#10杆的业扩工程施工,王×
在#4杆拆除低压双合横担,当向上攀登时,左手距离10kV带电导线太近,触电,由于身体自重下滑,脱离电源,人被安全带吊在杆上,被迅速解下,送医院抢救,左手小指和右脚小指截除。
这是一次正确使用了安全带从而在触电后避免了二次伤害(高处坠落)的典型例子。
4、1995年12月25日,乐山电业局外包工刘×
工作中触电死亡事故
蓬溪县转轮防腐工程公司1995年2月承包嘉州供电局变电站防腐工程(签有承包合同),经验收不合格,定于12月24日到26日在钓鱼台变电站(农用站)部份停电期间进行返工。
25日嘉州局现场工作负责人曾三次告知该公司负责人,35kV旁路母线带电不准攀登上层。
该处设有围栏和禁止攀登标示牌。
16时10分整个工作结束,嘉州局工作人员全部退出现场,准备作耐压试验。
该公司刘×
为抢工期,未请示任何负责人,无视安全警告牌,从100米外搬来7米长的梯子,随即爬上5米高的#5725旁路刀闸刷银粉,16时25分被电击失稳高处坠落后,脑着地,抢救无效死亡。
这是一次对外承包工程中的血的教训。
外包人员不懂电业常识,所以在工作中不仅要求乙方派人监护,甲方也应派人监护,以免发生意外。
5、1987年3月31日,乐山电业局五通分局变电检修工徐×
单人误入带电PT间隔,触电重伤事故
事故当日,徐×
参加嘉阳煤矿三井站6kV二段PT的预试工作,工作负责人因故暂离,交待组员在工作现场等候不要动。
16时10分,徐×
擅自走进开关柜后通电,企图拧紧二段PT螺丝,误入相邻的一段带电PT间隔,引起母线放电,弧光引燃了徐×
的化纤裤,双下肢烧伤,面积约35%。
a、无人监护下单人工作;
b、运行设备柜后网门无锁;
c、化纤裤造成了烧伤面积的扩大。
6、1992年4月4日,成都电业局220kV太和变电所主任陈×
搬竹梯,误入带电间隔,触电死亡事故
4日太和变电所变电检修班按停电计划,对所内110kV黄太Ⅰ线#135开关,110kV洞太Ⅰ线#133开关及CT进行清扫工作。
所主任陈×
到工作班协助工作(非工作班成员),11时30分,陈×
独自一人从黄太Ⅰ线#135开关耦合电容器下取走4.05米长的竹梯通过带电的#134开关间隔,准备清扫#133开关耦合电容器,在无人监护的情况下,竹梯碰带电的#1343B相刀闸,发生对竹梯放电,陈×
遭电击,经抢救无效死亡,从梯子摆放情况分析:
很可能陈×
把#134开关间隔误当作停电的#133开关间隔。
这是一起技术熟练的管理干部在无人监护的情况下,单人进入接触高压设备的工作,遭致触电死亡,尽管工作积极负责,但工作程序错误,违反安全工作规程,付出了血的代价。
7、1990年11月2日,南充电力局变电维修工冉×
(42岁,七级工)清洗电缆头,被电缆试验后残余电荷电击,摔跌重伤事故
2日高试班在变电站10kV19柜做电缆直流泄漏试验,因泄漏不合格,生技科长曹×
命检修工冉×
及李×
对线路侧电缆头进行清洗,现场无酒精,曹×
和冉×
外购回高度白酒进行清洗。
16时10分,冉×
对清洗后电缆头进行鼓风挥发时,用手碰触电缆芯线,被电击从2米高的木梯上掉下,造成脑震荡,右前颅窝底骨折,右视神经损伤。
电缆芯带电原因系电缆直流耐压后没有按《安规》规定将电缆对地放电并短路接地。
高压试验(包括测绝缘)后的设备必须对地放电。
8、1995年5月15日,狮子滩水电厂检修工刘×
被试验电压电击重伤
8时30分,检修队电工陈×
、余×
、刘×
等三人到狮站处理4F母线支持瓷瓶地脚螺丝和母线压板螺丝。
工作负责人陈×
到站后,找到电站专责技干朱×
联系何时可工作。
因当时正做4F大修增容后开机前的试验,朱×
说要等试验后才能工作。
10时零分短路试验做完,朱×
又命令值班长周×
做好拆短路铝板前的安全措施(由检修人员拆短路铝板),这时一直在控制室内等着的陈×
误认为4F试验已作完,便随周×
到发电机层。
陈×
下去后找刘×
做焊前的准备工作,然后将4F母线道网门螺丝拆开,并打开网门,随即叫刘×
下去工作。
刘×
下去发现螺丝短了,叫陈×
去找一棵长的。
刚走到开关室大门口看见余×
,便叫余×
到现场去配螺丝,自己到安装间找螺丝。
余×
刚准备去4F母线道的工作现场,听见值班员周×
锁高压开关室大门的声音,余×
立即从室内出来说“我们在工作,不能锁门”。
周×
见里面有人工作就说“4F在做试验,你们不能在4F上工作。
”说完就回控制室准备开机。
当陈×
把找回的螺丝递给刘×
焊接时,刘×
发现母线有电。
得知后立即叫刘×
上来,转身跑到控制室问“怎么母线有电?
”在现场的人立即跳开刚合上的励磁开关(10时23分发电机母线电压1.5kV)和停机。
待赶到现场发现刘×
(男,38岁,工龄15年)被击昏后扑在地上,左脚踩在C相母线,左手握住A相母线;
左手戴电焊手套的手指根部被击穿,左脚皮鞋小指处被击穿一小孔。
经抢救后送重庆西南医院治疗,左手中指和小指,左足无名指和小指从根部截除,左手掌面和右足背有轻微灼伤。
a、这是一次没有严格执行工作票制度的沉重教训;
b、此次事故也反映安全管理上存在诸多问题,首先表现在试验检修现场管理混乱,陈工作前没有找工作总负责人,而找朱联系工作时,朱既未要求开工作票也未说明哪些试验后在什么情况下可工作。
其次高压开关室门锁管理不善,检修人员可以随意进入;
c、安全意识薄弱,值班员锁门时听到有人说在工作不能锁也未坚持要求检修人员离开,只说了声4F在做试验,不能在4F工作就完了;
检修人员听到运行忠告后也未引起警惕。
这种麻痹思想都给安全留下了隐患。
9、1986年2月2日,江油电厂锅炉车间姚×
起重伤害
8时20分,炉墙班张×
、姚×
两人,在扩建端进行灰管除垢工作的过程中,使用5吨卷扬机通过转角滑轮对相距37米远的灰管进行起吊工作,操作由张×
进行,姚×
等待卸管,在第二根灰管吊入除灰场地时,突然卷扬机钢丝绳脱轨,张×
在没有断电,没有采取任何安全措施,也没有通知姚×
的情况下就开始进行处理(《安规》禁止卷扬机在运转中进行工作),恰在这时,姚×
进入吊物下部取吊件,而张×
埋头用石子垫入钢绳下部后,开动卷扬机使其入轨,随着导向轮向下移动时,姚×
的右手及身体来不及抽出,顺着钢丝绳下滑,手被卡住在钢丝绳与导向轮之间,造成右手中指两节,无名指一节截断。
a、认真贯彻《安规》,严禁违章作业。
施工作业要统一指挥,互相通气,处理故障必须采取安全措施,以保障人身安全;
b、加强起重工具的使用、保管和定期的维护工作,以备正常使用。
正确使用滑轮直径与钢丝绳直径的比例,保证钢丝绳不出滑轮轮槽。
10、1993年5月4日,内蒙达旗110kV变电站春检集中检修,13时40分,检修人员由110kV设备区转移到35kV设备区工作,对停电检修的35kV开关间隔已设置围栏,但未挂标示牌。
变电所检修工马×
未辩明间隔即登上相
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