中医内科住院病历范文之欧阳史创编Word下载.docx
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患者
身份证号:
未带联系电话:
发病节气:
清明前可靠程度:
基本可靠
主诉:
双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月
现病史:
患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以"
1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"
收住。
患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。
既往史:
慢性萎缩性胃炎病史3月;
体检妇科彩超示:
宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示:
(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。
婚育史:
适龄结婚,配偶及子女均健康。
过敏史:
无药物及食物过敏史。
家族史:
家族中无遗传疾病史。
体格检查:
T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg
整体状况:
望神:
神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:
语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
气味:
无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下未淋巴结。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、
疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无异常肿块。
态:
无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲红润,光泽,形状正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock (-),Kernig(-)。
专科检查:
彩超显示宫颈囊肿
实验室检查:
:
宫颈刮片病检显示:
腰椎CR示:
1.腰椎退行性改变;
2.L4-5、L5-S1椎间盘病变
3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据:
患者全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月。
故辩为痹证,多由于感受风寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;
遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;
得热则寒散,气血运行较为流畅,故其痛减;
风寒湿邪留着肌肉、关节,则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热;
舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据:
1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;
2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.胃镜:
慢性萎缩性胃炎;
妇科彩超示:
宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:
5.腰椎CR示:
2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断:
中医诊断:
痹证(风寒湿痹-痛痹)
西医诊断:
1.类风湿性关节炎(早期)
2.腰椎退行性改变
3.骨关节病
4.慢性萎缩性胃炎
5.慢性宫颈炎
见习医师:
彭犹皓
经治医师:
首次病程记录
2013年2月25号10时
女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以"
类风湿性关节炎"
收治入院。
病例特点;
T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,步入病室,查体合作,应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀,颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。
齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无充血,扁桃体无肿大,无浓性分泌物。
两侧腮腺不肿大,无压痛。
颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未触及,未闻及血管杂音。
两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下缘动度3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。
叩诊心界不大,心率:
80次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。
腹部平坦,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,未触及包块。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分,无血管杂音。
无肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。
全身未见凹陷性水肿。
脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛(+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
肛门及外生殖器未查。
诊断依据:
中医辨病辨证:
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.慢性萎缩性胃炎;
彩超示:
5.CR示:
初步诊断
痹证(风寒湿痹-痛痹
证型诊断:
类风湿性关节炎(早期)
西医诊断:
1.腰椎退行性改变
2.骨关节病
3.慢性萎缩性胃炎
4.慢性宫颈炎
经治医师:
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