三甲医院复审准备及要求1Word文档下载推荐.docx
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4.迎接资料准备
(1)护理工作制度。
《护理工作制度》(全院适用)39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。
制定专科应急预案,如抱错小孩,烫伤,窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
(2)如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范,目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
(3)护理常规:
《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。
《新项目、新技术护理常规》
(4)技术规范:
《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、
《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
(5)工作流程:
A患者跌倒,坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告,处理流程。
G供应室工作流程。
(6)培训与试行:
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度,全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导:
制度标准化,标准工具化
内审:
组织与多次全院性专项检查,检查结果通报,点评分析,提出改进意见,专项工作进行改进,形成会议纪要。
7.巩固与改进
8.护理自评结果及工作汇报
(二)临近复审开展工作
1.复习评审标准:
人人掌握护理条款,熟悉与护理相关条款。
2.梳理支持材料:
逐条对照寻找支撑、佐证材料,具体分工至个人
3.对照标准组织再次内审
4.整理护理人员档案信息,查证件。
5.分片区督导工作
6.实时分析整改
7.重新修订整改
8.补充护理人员,组织应急分队
9.结合评审标准,组织相关培训与考核
10.配合医院三甲办完成工作
(三)复审注意事项
1.评审日期安排(共3天)
2.评审方法:
看、问(听)、查、问什么答什么,并拿出证据,不是这样的也要拿出证据
3.追踪法
(1)行政、后勤、消防管理
(2)药事和药物使用
(3)医疗质量和患者安全管理
(4)医院感染控制
(5)护理质量与安全管理
查排班,实行责任制优质护理,不能存在功能制排班
(6)设施设备管理
4.患者及家属参与医疗
了解护理重点、健康教育、出院指导等。
5.时间一致性
全院时间调为一致,包括所有有时间显示的仪器(如监护仪、除颤仪、心电图机等),各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等,要定期校对并调至准确。
6.仪器设备
(1)维护,使用。
(2)强检标示:
需按期检测。
(3)性能:
性能稳定,确保保持在备用状态。
7.抢救设备:
会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简易呼吸器等的科室人人会使用、会检查,有每日检查记录。
8.培训、考核
(1)原始资料与汇总资料一致
(2)培训方案、课件和影像资料
(3)现场操作考核:
床边查对、更换输液等临床常见操作
9.高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动态评估:
术前、术后,病情变化时现次评估
10.专科应急预案
科室根据医院总体应急预案制定科室实际情况应急预案
11.专科危急值
熟悉
12.科室质量控制
(1)质量控制小组
(2)用管理工作找出问题,并采取针对性改进措施:
如采用根因分析法进行分析,按照PDCA方法改进
如:
A身份识别,至少同时使用2种识别方式进行身份核实。
B急诊抽血患者需要通过ID号和姓名进行身份核实。
C标识管理:
药品、管道的标识颜色、形式。
(3)专科护理常规要有专科针对性
13.不良事件
(1)报告制度和处理预案:
护理部制定,人人知晓
(2)不良事件分析、整改,员工知晓
有记录、原因分析、整改措施及效果评价针对性强。
压疮管理:
科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致,对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行分析。
14.特殊科室(必查科室):
新生儿科、手术室、供应室、血液透析、ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室,常查科室神经内科、神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
补充:
1.医疗护理建立“质量与安全持续改进登记本”,统一用PDCA表达,并电子汇总全院知晓。
2.评审分五个等级ABCDE,A-优秀,B-良好,C-合格,D-不合格,E-不适应,判定原则是要达到B-良好档者,必须先符合C-合格档的要求,要达到A-优秀档者,必须先符合B-良好档的要求,A档要达到20%。
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