最新产科快速康复临床路径专家共识完整版Word文档格式.docx
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阴道分娩ERAD管理方案
阴道分娩是最主要的分娩方式,对产妇损伤小,恢复快,利于产妇快速进入母亲的新角色,同时促进新生儿肺部成熟、神经系统发育,増强抵抗力。
为了促进自然分娩[4],减轻产妇心理和生理的创伤应激反应,减少并发症,缩短住院时间,降低再次入院风险,减少医疗费用,实行阴道分娩快速康复路径非常必要。
2.1分娩前管理(待产)
见表1o
表1分娩前•管理
项目
内容
分娩前评估
孕妇一般健康状况评估:
既往病史:
本次妊娠悄况评估:
会阴悄况评估
分娩前宜教
使其轲神放松和肌肉松也达到缓解紧张和焦虑恬绪的目的,促使孕妇积极配合治疗和护理
背养支持
鼓励进食以满足其能駅需求。
糠尿病孕妇仍遵循摘尿病饮食。
对便秘者可予缓泻剂
2.1.1分娩前评估
(1)孕妇一般健康状况评估:
血压,血常规、尿常规、凝血功能、血糖,肝、肾功能,心功能,BMI,过敏史等;
(2)既往病史:
有无内外科疾病,如高血压、心脏病等;
有无子宫手术史或不良生育史;
(3)本次妊娠评估:
孕周、胎位、胎儿大小、宫颈情况、羊水量、胎盘以及其他辅助检查(心电图、甲状腺功能等);
(4)会阴评估:
会阴组织弹性以及有无水肿、瘢痕,前次分娩有无复杂软产道裂伤等病史。
2.1.2分娩前宣教
医护配合,对即将临产的孕妇进行一对一宣教,使其精神放松和肌肉松弛,缓解紧张和焦虑情绪,促使孕妇积极配合治疗和护理,提高孕妇对医护工作的满意度和信任度。
2.1.3营养支持
鼓励摄入足够营养,以保障冥能量需求。
糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食。
对便秘者可予缓泻剂。
2.2产时管理(产程中)
见表2。
表2产时管理
人文关怀、分娩辅助器具
产程中用药管理
提供持续的一对-•悄感支持(导乐);
利用分娩辅助器具促进阴道分娩
针对CBS定植的产妇、临产后应合理使用药物预防新生儿感染。
针对胎膜早破孕妇规范使用抗生索。
冇指征的使用药物加强宫缩
疼痛管理
管理分娩过程中的产痛是ERA1)的空要描施,分娩旗痛包括硬膜外宦痛和非药物值痛技术(按廉和创谈、热敷、电神经刺激、芳香疗法,或音频镇痛)
产程中能猷管理
鼓励口服摄人水和食物以满足其能球碍求;
如岛牌脈补液,应依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方窠,包括确定液体种类和输液速度q编尿病孕妇仍遵循赭尿病饮食•定期监测血飾和尿圉体情况
分娩期评估预防及减少会阴阴道製伤
会阴伤口处理
评估会阴条件.评估上台时机;
会阴按噤;
掌握并采用规范的、适度的保护会阴手法
严格遵守无菌操作原则;
撮製创面的清洁处理浊织结构对合的逐层缝合是伤口壷合的巫点;
止血是伤口愈合的杵要条件,对于活动性岀血部位选择缝扎止血■渗血郃位缝合止血
2.2.1人文关怀
推荐在分娩过程中除定期护理外,提供持续的一对一情感支持(导乐),其益处包括缩短分娩时间、减少镇痛需求、减少手术分娩以及对分娩经历不满的主诉,有利于产后快速康复。
这是一项低成本低医疗风险的投入,具有较高的成本效益比。
对于孕晚期B族链球菌(GBS)阳性的产妇,临产后应合理使用药物预防新生儿感染。
针对胎膜早破孕妇规范使用抗生素,减少阴道检查的次数。
有指征地使用药物引产或加强宫缩。
2.2.3分娩辅助器具
利用分娩辅助器具促进阴道分娩,如分娩球、分娩凳、分娩车等。
2.2.4疼痛管理
管理分娩过程中的产痛是ERAD的重要措施。
产房医护应了解多种镇痛技术,尽可能帮助产妇减轻临产后的宫缩痛。
鼓励有条件助产机构的麻醉医师24h入驻产房,做好分娩镇痛工作,提升舒适化医疗水平。
临产后,符合阴道分娩条件的产妇,由麻醉医师评估产妇(使用疼痛评估量表)有无分娩镇痛禁忌证,遵循自愿、安全的原则实施分娩镇痛,首选硬膜外镇痛法。
分娩结束,如产妇无特殊异常情况,镇痛泵可使用至产后2h,避免和处理好爆发痛。
非药物镇痛技术包括导乐陪产、按摩和针灸、热敷、电神经刺激、芳香疗法,或音频镇痛等。
在产房建立一个分娩疼痛管理的医疗环境是使产妇享受分娩和产后快速康复的重要环节。
2.2.5产程中的能量管理
鼓励进食满足其能量需求。
进入产房的产妇均应开放静脉通道,便于静脉补液及抢救。
呕吐或因其他原因进食不足者,需静脉补液,应依据临床需要和预期的分娩时间制定个体化补液方案,包括确定液体种类和输液速度
[5]。
糖尿病孕妇仍遵循糖尿病饮食管理,定期监测血糖和尿酮体情况;
注意观察有无尿潴留,必要时留置导尿管。
2.2.6分娩期评估
(1)评估会阴条件:
进入第二产程,会阴体充分膨隆后,再次评估会阴情况(弹性、会阴体长短、有无水肿、瘢痕、外阴阴道炎等),结合产妇、产力和胎儿情况,决定是否行会阴侧切术;
(2)评估上台时机,初产妇当胎头拨露使会阴后联合紧张时,经产妇当宫口开大6cm时,会阴冲洗,消毒铺巾,准备上台接生。
2.2.7预防及减少会阴阴道裂伤
掌握并采用规范的、适度的保护会阴手法。
第二产程孕妇进入屏气用力阶段行会阴按摩和热敷。
会阴按摩(助产士把润滑的两个手指放入孕妇阴道内,朝着直肠方向向下按压阴道,然后向两侧移动手指)对保持会阴完整有帮助。
轻柔的会阴按摩和会阴热敷可减少芋度及郁度裂伤发生率。
不建议常规行会阴切开,应按会阴切开指征选择性行会阴切开术,正中切开发生肛门括约肌损伤的风险更大,应尽量避免。
选择适宜的会阴切开时机;
宫口开全后延迟用力利于产道充分扩张(尤具使用硬膜外分娩镇痛的产妇),直至有不自觉屏气用力感觉时才开始用力。
(1)严格遵守无菌操作原则,缝合前更换无菌手套;
充分暴露,仔细检查软产道裂伤情况;
(2)对会阴阴道裂伤情况进行分度,域度裂伤由高年资助产士进行缝合,芋度及郁度裂伤应由高年资医生缝合;
缝合前良好的镇痛处理有利于产妇肌肉松弛和配合,常规使用会阴阻滞麻醉+会阴伤口局部麻醉,对使用硬膜外给药持续分娩镇痛产妇,可在缝合前加药1次,部分产妇也可遵医嘱肌注哌替喘镇痛;
(3)撕裂创面的清洁处理:
常规用生理盐水清洗创面,对于域度及以上裂伤采用1%聚维酮碘液等冲洗创面;
止血是伤口愈合的首要条件,对于活动性出血部位选择缝扎止血,渗血部位缝合止血。
组织结构对合的逐层缝合是伤口愈合的重点;
处女膜缘及肛门括约肌完整是恢复会阴组织解剖结构的标志。
表3分娩后管理
用药管理
胎头娩出后立即使用缩宫素•枳据宫缩、阴道流血悄况选择其他宫缩剂O根据会阴阴道裂伤悄况■分娩方式及出血悄况等选择使用抗生索或输血
伤口护理
会阴水肿:
50礙硫酸镁湿®
24h后可用超短波或红外线照射:
保持大便通畅(适当使用缓汚剂),避免加巫水肿;
会阴血肿;
枳据血肿大小•采用局部冷敷、切开淸创、缝合止血及填塞用迫零不同方法进行干预
产后宜教
拿握以下知识和技能;
(1)保持会阴清洁;
(2)选择伤口对侧卧位或者平卧位•避免恶需污染伤口M3)尽早活动■改善血液循环•促进伤口愈合:
(4)注意背养摄人•保持大小便通畅
2.3产后管理(产后病房)
见表3O
胎头娩出后立即使用缩宫素,根据宫缩、阴道流血情况选择麦角新碱、欣母沛等其他宫缩剂。
根据会阴阴道裂伤情况、分娩方式及出血情况等选择使用抗生素或输血。
2.3.2伤口护理
会阴擦洗或冲洗,2次/天;
为减轻伤口疼痛、水肿和尿潴留,可选择使用会阴冷敷垫。
(1)会阴水肿:
50%硫酸镁纱布湿敷,24h后进行超短波或红外线照射;
保持大便通畅(适当使用缓泻剂),避免加重水肿;
(2)会阴血肿:
根据血肿大小,采用局部;
令敷、切开清创、缝合止血及填塞压迫等不同方法进行干预;
对于阴道填塞纱布压迫止血者,应留置尿管,纱布和尿管可在12-24h取出,推荐常规使用广谱抗生素预防感染。
2.3.3产后宣教
确保产妇掌握以下知识和技能:
(1)每次大小便后保持会阴清洁;
(2)选择伤口对侧卧位或平卧位,避免恶露污染伤口;
(3)尽早活动,保持大小便通畅。
表4出院后管理
产后随访
加强产后出院管理•建立再住院“绿色通道”.出院后对接社区行24^481>人户访视
产后42天规范检査■有条件建议常规产后盆底康刼
241出院标准以产妇安全为中心,设计可量化可操作的出院标准:
伤口愈合良好,无红、肿、硬结及压痛,无炎性渗出等感染迹象,各器官功能状态良好,可自由活动。
2.4.2出院指导
指导会阴伤口自我护理、饮食和活动。
2.4.3产后随访
加强产后出院的随访,建立产妇再住院“绿色通道"
;
推荐常规评估盆底功能,制定个体化盆底康复方案;
产后42天全面评估产后恢复情况。
择期剖宫产围术期ERAD临床处理方案
优化的临床路径贯穿于孕产妇产前保健、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程,具核心是强调以服务孕产妇为中心的诊疗理念。
其目的是为减少手术和麻醉应激带来的不利影响,帮助产妇机体尽快顺利恢复。
通过改善术前管理计划及风险评估、饮食、围术期降低感染风险、做好疼痛管理、维持术中生命体征稳定、体液平衡内环境稳定及避免低体温、术后早期活动及血栓预防、术后营养等多个环节,建立优化的剖宫产围手术期管理体系[6-9]。
3.1择期剖宫产ERAD的适宜人群
3.1.1适用手术指征
巨大儿、臀位(胎儿体重大于3500g或混合臀)、横位、疤痕子宫、双胎妊娠、ICP、骨盆狭窄、软产道畸形等手术过程顺利的剖宫产。
3.1.2相对禁忌
前置胎盘,胎盘植入,胎盘早剥,子宫破裂;
产力异常、产程进展异常、急性胎儿窘迫阴道分娩转剖宫产者;
妊娠合并严重内外科疾病;
手术困难,手术时间大于2h的剖宫产。
3.2择期剖宫产ERAD临床路径
3.2.1术前管理见表5。
表5术前管理
项目内容
术前宣教可通过卡片、展板、多媒体形式,介绍麻醉、手术、术后尿夏等内
容
术前评估营养评估:
根据B'
II评估手术难度、伤口愈合零;
一般悄况评
估:
血氐血瞅肝功能•心功能悄况
预防性抗剖宫产手术为II类切口,术前须预防性应用航生索:
术前30~
生素应用60min预防性应用广谱抗生素
术前饮食剖宫产术丽禁食弘,禁饮2h,麻醉前2I.可口服淸流质〈建议使
管理用45g碳水化含物■仅限非緖尿病孕妇)
3.2.1.1术前评估
产科医师及麻醉医师应在术前仔细询问产妇本次妊娠情况、既往病史,全面评估产妇营养状态及术前合并症,评估手术指征及麻醉风险,初步确定是否具备进入ERAD临床路径的基础和条件,必要时请相关科室会诊并根据会诊意见选择针对性的围术期处理方案。
3.2.1.2术前宣教采用口头、文字、图片、视频等多种形式,对ERAD预期目的、围手术期处理流程(包括手术及麻醉过程)、患者需要配合完成的步骤及意义、术后康复、出院标准等内容进行详细介绍,告知剖宫产术前、术中及术后所有流程包括:
(1)选择剖宫产原因或指征,对无医学指征的剖宫产,应说明具短期并发症(腹腔器官损伤,增加术后感染风险、血栓形成、术后疼痛等)和长期影响(再次妊娠中子宫破裂和胎盘并发症风险);
并说明阴道分娩的益处和风险;
(2)腹部手术切口位置和类型;
(3)手术医师采用腹部皮肤切口闭合技术;
(4)降低术后母体感染发病率(伤口、子宫、盆腔、膀胱等)预防措施[10];
(5)术后血栓栓塞个体化风险评估及预防处理;
(6)术前和术后饮食计划;
(7)预期术后活动及是否母婴同室,母乳喂养相关知识及技能宣教。
需行计划外剖宫产时,对剖宫产的指征、推荐麻醉方式、剖宫产相关信息及急迫性进行简短准确描述十分重要。
确定需对新生儿进行特殊护理时,在时间允许的情况下,孕妇及其配偶可选择在剖宫产术前会见新生儿科医生。
3.2.1.3术前禁食水及补充碳水化合物的管理2016版美国麻醉医师协
会(AmericansocietyofAnesthesiologists,ASA)发布的产科麻醉临床
指南建议指出:
实施选择性剖宫产的无并发症孕产妇,麻醉前禁食6-8h,
麻醉前2h可饮中等量清亮液体(如水、无果肉果汁等),保障孕产妇舒适、
无脱水,利于术中管理。
因此,ERAD主张对于无胃肠功能紊乱(如胃排空
障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等)的非糖尿病孕妇,术前
6h禁食乳制品及淀粉类固体食物(油炸、脂肪及肉类不易消化食物需禁
食8h以上),术前2h可摄入适量清饮料(推荐12.5%碳水化合物饮料,
饮用量应臆5ml/kg,或总量<300ml,Rj选择复合碳水化合物,如含麦芽糖
糊精的碳水化合物饮料,促进胃排空)。
合理调整术前禁饮禁食时间,有助
于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪,避免低血糖发生、减轻围手术期胰岛
素抵抗,减少术中术后恶心与呕吐(postoperativenauseaand
vomitingzPONV)及其他并发症发生,保证产妇围术期生命体征和体液
容量稳定,利于产妇术后肠功能恢复,减轻空腹时胃酸对胃黏膜的损伤,进
而降低手术导致消化道应激性溃疡发生率[11]。
如椎管麻醉效果不好,建
议加局麻,而不建议静脉麻醉。
3.2.2术中管理见表6。
表&
术中借理
屛:
醉方法的选择
术中循环和呼吸糸统時理术中容锻管理
术式勻手术质址
乞种別流管及导尿管的用程ffil术期液体治疗
85硬联合族畸或皱腆外、仝身麻“F方式、泾试选抒短效很静、镇痛药及肌松药・做好术启镇痫冷备兀创动脉斥、血紀监测•必妄时冇创动际Jl"
心静味压监测-•股剖宫产于•术时冋小于1h、建谊术中输液加以控制』『选择输注孔酸林格氏液等渗品胶液。
术时超过lh•术中晶胶比门J选择3:
1,如术中环血液20%或血色隶过低“I适当辐注血制品•维持产妇生命体征及内环境務定根懈实际笔件可配置加1温床蜷、加漏输液器-恒温水浴箱°
痢免低休温•维持产妇中心休温36-37MC•术中岀血较多产妇需血行加温输液
PfHnrwTKtia切口应在恥骨联合上力约2~.认"
处灿线状•钝性分海/宫切口・产宫切口肌层縫合选挣2层縫合■了宫浆摸层连续缝A・建汶缝合腹膜、筋膜、皮下脂旳戻问断缝合•皮肤切口皮内町吸收缝合尽駅避免留轻W种引流管■促进术后康复。
术后6-121.拔除尿管术时出航小于500ml•术屮术圧敏液2000ml以内:
术时出血大于500.nl不超过2000ml,够考术中补液输血悄况•术后输液2000~3OOOH11
3.2.2.1麻醉方法选择
应根据产妇与胎儿状态、医疗机构条件及麻醉技术做出决定。
麻醉方式包括椎管内麻醉(硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及腰硬联合麻醉)、全身麻醉、局部漫润麻醉等。
对于有产后出血高危因素的产妇,有条件的医院术前可选择B超定位下预防性动脉球囊导管阻断术,以减少术中出血;
同时可考虑采用带羊水过滤装置回收式自体血回输。
3.2.2.2预防性使用抗生素
剖宫产手术为清洁郵污染切口(域类切口),预防性使用抗生素有助于减少外科手术部位的感染[10](surgicalsiteinfection,SSI)O抗菌药物使用按卫生部抗菌药物使用规范。
在切皮前30min至1h静脉滴注完毕。
对于肥胖(BMI>
35kg/m2或体重>
100kg)患者庖増加剂量。
当手术时间超过3h或超过抗生素半衰期的2倍或术中出血量超过1500ml时,应重复给药。
3.2.2.3m术式与手术质量
(1)Pfannenstiel切口应在耻骨联合上方约2-3cm处呈曲线状,钝性延长子宫切口,子宫切口肌层缝合选择2层缝合,子宫浆膜层连续缝合,建议缝合腹膜、筋膜、皮下脂肪层间断缝合,皮肤切口缝合可选皮内可吸收缝合。
(2)产钳的应用:
当胎头娩出困难的时候,可考虑应用产钳助产。
(3)缩宫素的应用:
胎儿娩出后予缩宫素10-20U直接行子宫肌壁注射和(或)缩宫素10u加至500ml晶体液中静脉滴注,可有效促进子宫收缩和减少产后出血。
(4)胎盘娩出方式:
建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘,可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。
3.2.2.4术中容量管理
血容量不仅影响血压,还与心输出量及氧输送相关。
保证充足的子宫血流灌注不仅可优化胎儿氧合和防止酸血症,还可输送营养物质以及清除来自子宫平滑肌的代谢产物。
椎管内麻醉后低血压的发生率很高,并且会给母体和胎儿带来严重的影响。
硏究表明[12-13]在剖宫产推管内麻醉期间,血管活性药物与足够的液体疗法能有效降低低血压的发生率和严重程度。
产妇应在子宫左侧移位下接受剖宫产,以避免主动脉-腔静脉压迫致伤口肠道水肿手术部位胃肠功能恢复延迟[14]。
建议剖宫产手术时间小于1h者,根据术前术中出血情况,可输注乳酸林格氏液等渗晶体液,并控制液体总量在500-1000ml。
如术中出血>
20%循环血容量或贫血者,根据具体情况输注血制品并合理控制乳酸林格氏液及胶体液。
对于BMI>
28kg/m2者,应严格控制出入量平衡,警惕心脏负荷过重诱发心衰。
合并心血管病变的患者,如重度子痫前期以及术前合并心脏疾病,需多学科术前会诊并制定诊疗计划,监测有创血压及心输出量,从而优化液体管理和使用血管活性药物。
3.2.2.5围术期血糖管理
围术期血糖是决定术后快速恢复的因素之一,血糖过高和过低均影响手术切口愈合、术后转归及新生儿预后。
术中减少手术和麻醉创伤、出血、感染等应激因素有助于围术期血糖调控[15]。
围术期应监测血糖、尿酮体水平,维持血糖在4-7mmol/L范围内。
对于术前血糖异常孕产妇,麻醉过程中需每30min检测1次末梢血糖,并根据结果指导术中处理。
3.2.2.6术中体温管理
机体中心温度<36定义为术中低体温。
术中低体温产生的原因较多,其中麻醉药物抑制机体体温调节功能、大量失血、未经加温的液体输注及手术时间长致大量热量丢失。
低体温的危害包括:
产妇寒战增加氧耗、凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制、药物代谢异常致接受全麻产妇苏醒延迟等,不利术后恢复。
术中积极预防低体温发生,推荐持续体温监测,并采取常规保温措施,术前即给予预保暖常规主动保温措施包括:
空气加热(室温26-28)、加温毯、静脉注射液体预热(温度37以下,并严防血液制品蛋白变性)。
手术结束后应继续使用保温措施,产妇离开手术室时中心体温36-37为佳。
产后出血产妇更应关注合理保温及采取加温输液输血措施。
3.2.2.7引流管及导尿管的留置
留置各种引流管可增加产妇不适及感染机会,影响术后恢复。
导尿管宜在麻醉成功后留置,减少产妇不适感。
3.2.3术后管理见表7O
表7术后管理
內容
术暗疼痛管理
多模式績痛(MMA)方案.推荐切口局麻药浸润(罗哌卡因、利多卡因等)•术后生议静脉镇痛。
术后钺痫联合"
SAIir.XSAIIFs可使州至产妇VIS评分低于3分
术后恶心呕吐预防与治疗
术肩饮食管理
使用多耙点联合止吐药减少PO.M发生=5-HT3受体拮抗剂亠小剂战地塞米松•或抗组胶药吩嚨嗪类药物
尽早恢刼经口进食、饮水.早期口胆昔养辅助药物。
惟管内麻醉或全乃麻醉后意识、肌力、保护性反射完全恢复的产妇•术后2h可开始少以多次进您流质,术后6~241.进食半流质.M门推气后普食
术后早下床
活动
术后意叽肌力、保护性反射完全恢刼后或适试在床活动•惟管内麻醉操作顺利一无需继续去枕平•卧■术后当11即可下床活动■建立活动目标•逐11增加活动駅
术后48-72h
出院
以产妇安全为中心设i1•可盘化可操作的出院标准:
恢复半流或者口服辅助皆养品•无须静脉辎液治疗•口服镇癇药可良好止氛伤口龜合佳■无感染迹象■各器官功能状态良好■可自由活动
母乳暇养支持
早接融、早吸吮、早开奶
3.2.3.1术后疼痛管理
疼痛是手术应激的主要因素之一,加强围手术期疼痛管理是ERAD的重要内容。
建议通过多模式镇痛,即多种镇痛方式、多种药物联合使用,达成理想的镇痛效果(最小程度影响母婴安全,最大程度降低产妇疼痛),减少止痛药物的相关不良反应。
局部麻醉药物、对乙酰氨基酚和非角体类抗炎镇痛药(non-steroidanti-inflammatorydrug,NSAID)是围手术期镇痛的基础用药。
长效鞘内注射阿片类药物,如吗啡可在剖宫产术后数小时内提供镇痛作用,但恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留副作用明显。
腹横
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