骨骼肌松弛药及其拮抗药Word文档格式.docx
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罗库溴铵rocuronium
美维松(米库氯胺)mivacurium
神经肌肉兴奋的传递
神经-肌肉接头的结构
⏹轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜;
⏹接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后局部;
⏹介于其间的突触间隙。
作用机制
1.竞争性阻滞
肌松药的主要作用部位均在接头后膜,两者均与Ach竞争受体上α蛋白亚基的Ach结合部位,所不同的是阻滞方式不同。
非去极化肌松药是N受体阻断药--竞争性阻滞。
去极化肌松药是N受体冲动药--终板膜的持续去极化,受体的敏感性逐渐下降,临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活。
2.非竞争性阻滞
包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞。
3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
突触外受体:
少,病理情况下多,琥珀胆碱—高钾
突触前受体:
正反响;
非去极化肌松药〔抑制正反响〕–Ach释放减少,肌衰
II相阻滞:
〔原因〕
⏹受体脱敏感;
⏹离子通道阻滞;
⏹冲动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构;
⏹离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能;
⏹可能由对突触前膜的作用,影响乙酰胆碱的发动和释放。
药效动力学
⏹起效时间——临床从给药至产生最大肌松效应的时间。
⏹临床时效——给药至肌颤搐恢复25%之间的时间。
⏹总时效——为从给药至肌颤搐恢复95%之间的时间。
⏹恢复指数——肌颤搐由25%恢复至75%之间的时间。
⏹ED95——指在N20、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。
根据其确定各种肌松药的效价强度。
⏹肌松药选择性地松弛骨骼肌,但不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同。
⏹躯体肌和四肢肌喉内收肌和膈肌拇内收肌
⏹季铵基〔阿曲库铵〕还能阻断N1、M胆碱受体。
这是引起心血管和自主神经系统不良反响的重要原因。
⏹出现与组胺释放有关的作用,常发生在麻醉诱导期,患者常有过敏史和哮喘史。
严重可致肺水肿和支气管痉挛。
⏹肌松药不能透过血-脑脊液屏障,故无中枢作用。
肌松药的临床应用
一、在麻醉中的主要应用
⏹1.气管插管(intubation)
去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵
⏹2.肌松的术中维持
满足手术需要
⏹3.其他:
ICU及治疗痉挛性疾病
肌松药的不良反响
1.自主神经系统作用
神经节组滞:
低血压,如筒箭毒
抗迷走作用:
只限于心脏,肠道和血管,在高浓度时出现,如三碘季胺酚
去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用:
包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1—受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。
2.组胺释放:
低血压、呼吸道分泌物增多、 支气管收缩、心动过速,如筒箭毒、Atr
3.高血钾等
药代动力学
⏹肌松药是高度解离的极性化合物,易溶于水而相对不溶于脂肪,在体内的分布容积接近于细胞外液容积。
⏹口服吸收慢且不规那么,皮下注射几乎无效,肌内注射的作用小,多静注。
⏹肌松药除与神经肌接头的受体相结合外,还与组织内的粘多糖、骨以及血浆蛋白等结合。
消除半衰期长的肌松药反复给药时易引起蓄积作用。
⏹肌松药在肾小管内不被重吸收。
长时效肌松药多库溴铵、哌库溴铵主要经肾排泄,较小局部由肝消除;
中时效的肌松药肾排泄不占主要地位,罗库溴铵与维库溴铵的消除相似,主要以原型、水解或结合产物由胆汁排出。
⏹阿曲库铵在体内消除不依赖肾和肝,通过霍夫曼消除(Hofmannelimination)自行降解。
Hofmann消除是季铵化合物在碱性介质中除去β位氢原子和使α位C-N键自动断裂而降解。
温度和pH升高可加快消除。
⏹琥珀胆碱在血中浓度降低非常迅速,因为琥珀胆碱迅速被血浆假性胆碱酯酶破坏。
药效学和药动学总结
⏹在体内主要分布于细胞外液〔血管〕:
⏹消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除,或在体内分解〔经酯酶水解或霍夫曼消除〕。
⏹受肝肾功能的影响;
⏹可作用于M受体和N1受体。
肌松药的分类和药理
分类
⏹按阻滞性质:
去极化阻滞〔琥珀胆碱〕和非去极化阻滞。
⏹按化学结构〔对非去极化肌松药〕:
甾类和苄异喹晽类。
⏹按起效时间:
超短时、短时、中时和长时效肌松药。
理想的肌松药应具备的条件
常用的肌松监测
单次肌颤搐刺激:
⏹测定起效时间,决定插管时机,T1<
10%
⏹决定追加肌松药,腹部手术,T1<
10%
⏹决定肌松药拮抗时机,T1=25%
单次肌颤搐刺激
根本方法:
⏹用波宽为或的脉冲波刺激神经。
⏹确定超强刺激:
一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激。
⏹常用的刺激频率为1Hz和。
⏹1Hz用于确定超强刺激〔可以节省时间〕。
⏹用与术中监测。
⏹在使用肌松药以前需要设定参照值〔T0〕。
待病人意识消失后在设定参照值。
⏹在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。
缺点:
⏹敏感性差,当突触后膜的受体被肌松药占据75%时,肌颤搐才开始降低。
⏹不能反响肌松药对突触前膜的作用。
⏹不能区分阻滞的性质〔如II相阻滞〕
⏹无法评价肌松剩余。
四次成串刺激〔TOF)
根本方法
⏹连续给予四个波宽为,频率为2Hz的电刺激,记录肌颤搐强度。
⏹电流强度为50—70mA
意义:
⏹T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
⏹TOF比值〔T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
⏹TOF比值代表肌松剩余程度
临床应用:
⏹TOF比值评定肌松药的剩余作用方面比单次刺激更敏感。
使用TOF时,可以不设定参照值。
⏹决定是否可以拔管
⏹对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定。
⏹TOF可以进行连续肌松监测,每两次的间隔为12—15秒。
⏹去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时,才出现TOF衰减。
其他一些常用的刺激模式
⏹PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)
⏹强直刺激
⏹双短强直刺激
临床应用
由于该药对喉肌松弛作用较强,药效持续时间很短,故静脉注射适用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作,持续输注可用于较长时间手术。
琥珀胆碱的不良反响
琥珀胆碱的优点:
⏹起效迅速,<
60s,饱胃病人的快速插管;
⏹作用强;
琥珀胆碱的缺点:
⏹无满意的拮抗药;
⏹反复静注易产生II相阻滞;
⏹引起肌纤维成束收缩;
⏹术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛;
⏹在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中,使用琥珀胆碱易引起高血钾,甚至心脏骤停。
去极化肌松药与非去极化肌松药
非去极化肌松药临床应用
用于快速诱导
罗库溴铵〔起效最快〕,瑞库溴铵等
术中肌松维持
⏹中时效肌松药〔维库溴铵、阿曲库铵〕最常用;
⏹甾类肌松药长时间应用有蓄积作用,起因于代谢产物的药物作用〔罗库溴铵除外〕;
⏹苄异喹晽类肌松药长时间应用无蓄积反响。
〔Hoffman消除和酶解〕
泮库溴铵(pancuronium)
是甾类长效肌松药。
在临床剂量范围无神经节阻滞作用,也不释放组胺,所以不致引起低血压。
但此药有轻度抗迷走神经作用和交感神经兴奋作用,并抑制儿茶酚胺在神经末梢的摄取,所以可致心率增快、血压升高和心排出量增加,大剂量时更明显,因此高血压、心动过速及冠心病患者应防止使用。
在心血管麻醉中与大剂量芬太尼合用,可拮抗芬太尼引起的心动过缓。
哌库溴铵(pipecuronium)
⏹长效甾类,肌松作用比泮库溴铵略强。
临床应用剂量无心血管不良反响使此药优于泮库溴铵。
⏹此药尤其适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术,以及术后不需早期气管导管拔除的病人。
维库溴铵(vecuronium)
罗库溴铵(rocuronium)
⏹中效甾类。
该药作用强度为维库溴铵的1/7,时效为维库溴铵的2/3,而肝功能障碍可能延长其时效。
⏹罗库溴铵的起效时间在非去极化肌松药中最快,仅次于琥珀胆碱。
注药90s后可作气管插管。
⏹此药对心血管无明显作用,不释放组胺,临床应用剂量无心率和血压变化。
多库氯铵(doxacurium)
⏹长效异喹啉化合物,是非去极化肌松药中作用最强的一个。
此药静滴起效慢,无心血管不良反响和组胺释放作用。
⏹静注0.05-0.06mg/kg后4-5min可作气管插管,维持临床时效为90-120min。
90%肌颤搐恢复时间为80-100min。
⏹适合用于长时间手术病人。
阿曲库铵(atracurium〕
⏹属中效异喹啉肌松药。
该药通过Hofmann消除自行降解。
此外,该药还可被血中酯酶水解。
⏹优点是在体内消除不依赖肝肾功能,因此,已成为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药。
由于阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除,因此,应贮存在温度4℃的条件下。
⏹剂量超过临床应用量可能有抗胆碱作用,组胺释放,发生低血压和心动过速,还可能引起支气管痉挛。
顺式阿曲库铵(cis-atracurium)
⏹是阿曲库铵的光学异构体,为中效肌松药,肌松作用较阿曲库铵强3倍,该药对自主神经系统作用弱,不释放组胺,无心血管不良反响。
体内消除主要经Hofmann消除,其主要代谢产物主要经肾排泄。
⏹该药不释放组胺,用药过程中血流动力学稳定。
米库氯铵(mivacurium〕
⏹是短效肌松药,在体内迅速被血浆胆碱酯酶水解,大剂量快速注射可引起组胺释放。
消除不直接依赖肝和肾功能,但肝和肾功能两者均衰竭将直接影响血浆胆碱酯酶生成。
⏹心血管不良反响与阿曲库铵相似,减少用量及缓慢给药可减轻组胺释放所致的不良反响。
停止静脉输注后,肌张力的自然恢复时间与琥珀胆碱相近。
此药尤适用于停药后需肌张力迅速恢复、而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人。
缩短肌松药起效时间
⏹增加药物剂量
⏹小剂量预注法
⏹联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
⏹联合使用肌松药的原那么:
先使用短时效肌松药,后使用长时效肌松药。
⏹非去极化肌松药复合使用的临床意义:
•协同作用,使肌松药作用明显增加,减少肌松药用量;
•降低不良反响,减少组胺释放和心血管系统的影响;
•加快药物起效时间;
•降低病人的医疗费用,因有些肌松药合用,可降低用药量。
⏹琥珀胆碱诱导,非去极化肌松药维持
⏹非去极化肌松药合用:
不同种类协同,同类相加。
⏹不同类非去极化肌松药协同作用的机制:
•N受体上非对称排列的两个亚基对不同肌松药的亲和力不同,
•突触前、突触后受体,对不同肌松药的亲和力不同;
•一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学;
•对血浆胆碱酯酶的影响,如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性,使美维松〔米库氯铵〕的作用增强。
联合使用肌松药的一些注意:
⏹手术结束时改用琥珀胆碱:
不提倡。
⏹先用长时效肌松药,再用短时效肌松药:
不能取得预想效果
⏹肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药的药效动力学
⏹水、电解质和酸碱平衡:
高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用,呼吸性碱中毒增强去极化作用。
⏹年龄:
小儿对去极化肌松药不敏感,对非去极化肌松药敏感;
由于体液量稍大,分布容积增加,量与成人相似偏大;
消除半衰期延长,追加次数减少。
老年人体液减少,肾排泄减慢,应减少用药。
⏹性别:
女性对肌松药更敏感
⏹低温:
低温可影响肌肉、肝和肾血流,并影响代谢、排泄和酶活性。
⏹神经肌肉疾患:
颅内〔偏瘫、帕金〕、脊髓〔截瘫、空洞〕、周围神经病变〔格-林〕、原发性神经肌接头〔重症肌无力、肌无力综合征〕、肌肉〔肌强直〕、全身性或未确定性紊乱〔感染、破伤风、烧伤〕
⏹假性胆碱酯酶活性异常
影响肌松药作用的因素
药物因素
⏹吸入全麻药:
增强,
⏹抗生素:
增强〔多粘菌素,氨基糖甙类药物〕
⏹抗惊厥药物:
减弱〔苯妥英钠和卡马西平等〕
⏹钙通道阻断药:
增强〔维拉帕米〕
⏹蛋白酶抑制剂:
减弱〔乌斯他丁〕
⏹免疫抑制剂:
增强
⏹茶碱类药物:
⏹其他:
静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂---增强
肌松药的拮抗
⏹目的:
1.术后呼吸功能尽快恢复以保证平安
2.处理全麻清醒后肌松残留作用
⏹时机:
1.局部乙酰胆碱受体与肌松药已解脱
2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。
⏹方法:
⏹非去极化肌松药拮抗:
增加乙酰胆碱量
1.拮抗剩余肌松量取决于肌松深度
2.酸硷、电解质失衡影响拮抗:
尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。
3.低温:
肌松药难以从接头部渗出,拮抗药也难以进入,药物消除能力降低。
4.谨防拮抗药的副作用:
与阿托品合用,防止心动过缓和心律紊乱。
⏹去极化肌松药:
无特效拮抗药
1.恢复体温,加强呼吸管理,维持水、电解质平衡等非特异性处理。
2.对非典型假性胆碱酯酶病人,加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。
3.当发生脱敏感阻滞,时,可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。
药物:
⏹新斯的明,
⏹滕喜龙
⏹吡锭新斯的明
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示:
⏹时,剂量增加,恢复速度加快
⏹时,剂量增加,恢复速度加快不明显
⏹的剂量对病人是平安的
维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵
阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松
⏹适合于连续输注
⏹顺式阿曲库铵价格昂贵
⏹阿曲库铵长时间、大剂量输注〔ICU),应注意神经系统病症
⏹美维松不能用新斯的明拮抗
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- 骨骼肌 松弛 及其 拮抗
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