质控办质量考核办法Word下载.docx
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副组长:
成员:
2考核小组
(1)行政管理考核组责任科室院办责任人主任
(2)医德医风考核组责任科室党办责任人主任
(3)医疗医技考核组责任科室医务部责任人主任
(4)护理质量考核组责任科室护理部责任人主任
(5)院感考核组责任科室感染办责任人主任
(6)门诊管理考核组责任科室门诊部责任人主任
(7)医保管理考核组责任科室医保科责任人主任
(8)科教管理考核组责任科室科教部责任人主任
(9)器械管理考核组责任科室设备办责任人主任
(10)后勤保障考核组责任科室总务办责任人主任
㈡质量考核的形式
质量考核分为年度考核、月考核,年度考核于年终进行,月考核于当月进行。
各考核组于次月7日前将检查结果报院质量控制管理办公室。
㈢年度考核的措施办法
年度考核实行千分制考核,年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重点目标考核得分作为评分依据。
㈣质量(月)考核的容
质量考核实行千分制考核,分为院、科两级考核,考核标准见(质量控制考核办法)
1.职能科室按分工考核全院各有关科室,具体如下;
(1)党办具体负责对全院各科室思想政治工作和医德医风等精神文明建设情况进行考核
(2)人力资源部具体负责对全院劳动纪律及奖惩执行情况进行考核。
(3)计划生育办公室具体负责对全院各科计生规定的执行情况进行考核。
(4)财务科具体负责对医院各科室的各项财务管理规定执行情况进行考核。
(5)总务部具体负责对全院各科物质等后勤管理、环境卫生和室卫生等爱国卫生及消防安全工作进行考核。
(6)院办负责对全院行政文书、制度、信息、临时性工作任务完成情况(行政组)考核。
(7)医务部主要负责对临床科室医疗质量、医技科室质控目标的考核。
(8)科教部主要负责对重点专科建设情况、教学及科研管理、继续医学教育管理情况进行考核。
(9)护理部、院感办主要负责对临床科室的护理质量、病房管理等全位护理院感染控制面的工作考核。
(10)设备材料办公室主要负责对全院医疗设备的维护管理进行考核。
(11)药剂科主要负责对全院临床、医技科室药品管理及用药情况的考核。
(12)门诊部主要对门诊诊疗秩序、门诊坐诊人员的劳动记录进行监督考核。
(13)经济核算办公室主要负责全院各科绩效工资二级分配发放的监督考核。
(14)医安办主要负责对全院治安秩序进行考核。
(15)质控部、督导办负责督导各职能科室按时完成质量考核,质控部按各科室得分及质量单项考核情况提出奖惩意见参与绩效考核。
2.科室对个人的考核
临床、医技科室成立科室质控小组,科主任为科室质量控制第一责任人,具体负责本科室工作质量的监督、检查和质量案的制定。
㈤考核的监督(需重视的地)
督导办、?
质量控制管理办公室专门负责对各级考核组织的考核执行情况及结果进行监督,对未进行考核的、考核不负责任、考核
结果档次不明显者(最低考核得分与标准分相距5%以上)、上交考核结果不及时的,对相应负责考核的职能科室及第一责任人进行不同程度的处罚。
(怎么处罚?
请领导指示!
)
㈥质量考核结果与绩效工资挂钩
质量考核由相关职能科室按质控标准每月对全院各项工作进行定期或不定期的监督考核,各考核组织于次月6日前将考核结果报质量控制管理办公室,质控办汇总报经济核算办公室与绩效工资挂钩。
一全院各科室共同质控标准(500分)
第一部分医德医风(100分)
项目
质控容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
医
德
风
1、政治学习
检查
坚持每一次职工政治学习制度,科室有学习记录,个人有笔记,有考勤,参加率不低于80%
一次不坚持扣5分,科室无学习记录扣3分,1人次无笔记扣1分,无考勤1次扣2分,参加率每降低5%扣1分。
共计20分
2、廉政廉医
查、听
人人知晓并恪守医德规,科室人员为医为政廉洁,无利用工作之便吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处、乱开检查等现象
医德规不知晓1人次扣2分,发现一起吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处、乱开检查等现象扣10~4分。
共计12分
3、服务态度、仪表
语言文明、态度和蔼,服务热情到、细致,无打骂病陪人等现象。
仪表端庄,穿工作服,佩带胸牌
不穿工作服、不佩带胸牌、仪表不整洁1人次扣2分,发现一起说话顶撞病陪人现象扣4分,一起训斥病陪人现象扣8分,一起打骂病陪人现象扣12分。
4、遵纪守法
无以权谋私、打架斗殴、赌博、嫖娼等违纪案件
发现一起扣4分,共计4分
5、社会公德、家庭美德
遵守社会公德,邻里关系融洽、家庭和睦,不扰邻
每发现一起违反社会公德、家庭美德的现象扣4--8分,共计12分
6、科室风气
科室风气正,比学争先气氛浓,干群、同事关系融洽,团结和谐
每发现一起相互拆台、骂人、拉帮结伙等不良现象扣4分,共计16分
7、科室间协作
顾大局,与其他科室协作好,无推诿、扯皮现象
不顾大局,推诿、扯皮,损害医院利益,造成不良后果的一次扣4~8分,共计12分
8、参加医院组织的活动,完成医院布置的工作
积极参加医院组织的活动,党员职工参加率不低于80%。
认真按时完成党委布置的工作任务
科领导无故不参加会议每次扣3分;
党员职工参加率每降低5%扣4分。
完成工作不认真扣2~4分,不按时完成工作一项扣4分。
负责考核部门:
党办
第二部分行政管理、医院文化、宣传、信息(50分)
院办
行
政
管
理
1、院会
查记录
及时传达会议精神
会议精神传达不详扣1分,不传达会议精神扣2分,总计2分
2、科务会
按时召开科务会,会议记录完整
一项做不好扣2分,总计2分
3、行政决议执行情况
及时、认真、按要求执行
落实不力、不及时扣1分,不落实扣2分,总计2分
医院文化、宣传
宣传办
1、中医药文化
查、看、听
每集中学习一次,不少于2小时
一次时间不足2小时的扣1分,参加集中学习未签名的一人次扣1分,抽查一人回答不全或不会扣1分。
总计4分
院
文
化
2、核心价值体系容
抽查
熟记核心价值体系
抽查一人次回答不全或不会扣1-2分。
无科室集中学习记录的扣2分,总计2分
3、科室中医药文化建设气氛
查看
从科室整体行为规、环境、规章制度的执行等面营造中医药文化建设气氛
营造中医药文化建设气氛突出的加2分。
总计2分
9、服务文化及质量文化建设落实情况
随机现场查看工作人员服务态度、与患者的沟通等结合医教科、护理部的工作质量检查
一人次未落实或落实不全面扣2分,总计4分
11、医院正面形象
查看听
禁科室及个人私自接受新闻媒体采访,禁个人通过非法途径扰乱、损害医院声誉及形象
发现一次扣2分,造成重后果扣10分,总计14分。
各科通讯员投稿情况
检查,以宣传办统计为准
每个月两篇,稿件形式不限,适合我院及各新闻媒体栏目发表的各类文章。
每少一篇稿子扣2分,总计4分
医院信息
信
息
安
全
网络管理
查看
禁止未经允随意更改终端网络;
禁止未经允私接无线网卡等外线设备;
禁止更改终端IP地址;
禁止更改计算机等终端设备名称。
发现一次扣2分,造成重后果的扣4分,总计4分
硬件管理
禁止未经允在电脑终端使用U盘等可移动设备;
禁止未经允在电脑上使用光盘等设备;
禁止在电脑上连接手机充电;
禁止未经允拆卸、挪动终端设备。
软件管理
禁止未经允擅自在终端设备安装非医院管理系统以外的软件;
禁止未经允随意修改、删除终端设备上的应用程序
环境管理
各终端主机、显示器、打印机等硬件设备表面清洁,无灰尘堵塞,键盘、鼠标等物品无污物。
发现一次扣1分,造成重后果的扣2分,总计2分
第三部分劳动纪律(50分)
人力资源部
劳
动
纪
律
1、考勤
查考勤记录、考勤统计表及登记
有考勤记录,按时考勤,按时上报科室排班,每月底汇总后于次月4日前将考勤报人事科
无考勤记录扣4分,不按时考勤、考勤不认真一次扣2分,不按时上报排班或私自换班扣3分
本条款满分为50分扣完为止
2、查岗
看查岗记录
科室负责人每查班不少于一次,有夜班的科室每月查夜班至少一次;
病房护士长随时对在岗情况进行检查,查夜班每月不少于两次。
做好查岗记录
查岗每少一次扣1分,记录容不清楚一次扣1分
3、出勤
不定时抽查
自觉遵守劳动纪律,按时上下班
每旷工一人次扣10分,每迟到、早退一人次扣5分
4、在岗情况
检查
上班时间禁止睡觉、脱岗、干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视或与专业无关的报刊等,不得私自换班换岗,各岗位要便于接受查岗人员的检查监督
班上睡觉、脱岗一人次扣5分,干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视、看与专业无关的书籍报刊、私自换班换岗一人次扣5分,影响或不便于查岗人员检查和监督一次扣3分
5、请休假
看请假手续和排班本
按程序办理休假手续,非紧急情况不准请假、捎假
未按程序办理请休假手续一人次扣3分
6、禁酒
格执行禁酒规定
对酒后上班,每发现一人次扣5分;
对酒后滋事者,每发现一人次扣20分,陪酒者负有责任的扣10分
7、人员调配
科室部人员调整及时书面向人力资源部和分管职能科室备案
一次做不到扣2分
第四部分计划生育与档案管理(50分)
计划生育办公室
计
划
生
育
1、已婚育龄人员避孕、节育、合法生育率
查看证明、证件
三率达到100%
一项不达标扣10分,总计10分。
2、婚姻变更(结婚、离婚)、孕情、药具使用情况
将当月情况于28日前上报计生办
出现一例漏、瞒报扣2分,晚报一天扣2分,总计4分。
3、已婚育龄人员流产、引产、生育、放环情况
必须在24小时上报计生办
出现一例漏、瞒、晚报扣6分,总计6分。
4、新婚人员计划生育管理
查看证件
新婚人员必须持证怀孕,于发证日期后二,将生育证交计生办
证件上交不及时扣2.5分,出现一例证前孕扣5分,总计10分
5、流动人口计划生育管理
调查
科室对流入院育龄妇女必须回原户口所在地办理流动人口证,3天报计生办
每晚报一天扣2.5分,瞒报一人扣5分,总计5分。
6、及时领取、发放避孕药具
看记录
对无生育证的新婚人员和节育措施知情选择人员及时发放药具,并做好记录
出现漏发一人次扣5分,总计5分..
7、育龄妇女计划生育查体
查看结果
按要求组织参加
每漏查一人次扣5分,总计5分。
8、档案管理
认真落实档案预立卷制度,按要求及时做好归档资料的立卷工作
归档资料不完整、不及时扣5分,总计5分。
第五部分治安管理(50分)
治
1、工作秩序
工作秩序好,无打架斗殴、酗酒滋事等现象
发生一起扣5-10分,总计10分
2、公共财产
妥善保管公共财产
因保管不当,造成公共财产丢失、被盗,每发生一起扣5-10分,总计10分
3、重点要害部门治安管理
重点要害部位安全防措施到位
一处做不好扣5-10分,总计10分,
4、监控设施管理
监控设施定期检查、维护
一处做不好扣5-10分,总计10分
5、车辆停放
禁止乱停乱放,自行车放入存车处;
医院汽车定位放置
乱停乱放一次扣5-10分总计10分,
医安办
第六部分后勤保障管理(100分)
负责考核部门:
总务部
质量控制标准
环境及室卫生管理(20分)
1、卫生责任制
卫生区责任到人
责任不到人1处扣5分
2、卫生检查
科每检查一次
每少一次扣2分,记录不全扣3分
3、垃圾处理
实地检查
垃圾及时清倒
不及时处理一次扣2分,乱倒垃圾一次扣5分
4、工作区卫生
每日一打扫,每一彻底清理,做到无蜘蛛网、无痰迹、无灰尘等,物品摆放整齐
一处不符合要求扣3分
物资管理(20分)
1、物资清查
查账目、查实物
每月清查一次,记录完整,账实相符,无损坏现象
未清查每次扣2分,账实不符一件扣5分
2、物质调配
服从医院统一调配
不服从调配或未经后勤批准私自调配每次扣3分
3、物资报废
查报废单
按规定程序进行报废
未按规定擅自报废一次扣5分,未填写报废单一次扣3分
4、物资保管
抽查实物
账实相符,帐物相符,无霉烂损坏现象
丢失、损坏、霉烂价值每10元扣1分
消防安全管理(30分)
消防安全
消防器材专人管理、固定放置、人人会操作;
易燃易爆物品专门放置、专人管理
一项做不好扣6分
水、电及空调使用管理(30分)
水、电、空调
无长流水、无长明灯、无私自使用大功率电器、无私自接线等现象,空调温度设定要适当,空调的使用要做到人走关机
长流水、长明灯一次扣4分,私自接线一次扣7分,私自使用大功率电器一次扣10分,空调使用人走机未关扣5分
第七部分财务管理(50分)
财务科
质量控制目标
财
务
1、业务收入
检查报表、听反映
格按标准收费,无多收、乱收、漏收现象,收费项目不能随意冲减
一处不符合要求扣5分,总计10分
2、住院病人欠费
查病人费用账
按住院病人欠费管理制度执行
违反制度一次扣5分,总计5分
3、预借差旅费
查往来账记录
按医院财务制度规定的期限结算
每拖延一日扣5分,总计5分
4、津贴及补贴发放
查科室发放表
津贴及补贴的发放要列表到人,必须由本人签字认可,科室分配要公平、公正、公开
一项不符合要求扣10分
5、科主任基金
查帐、听反映
科主任基金要记录明确,按规定合理使用
一处违规扣5分,总计5分
6、结帐及报表
查报表
按医院制度规定按时上报,报表要准确、完整
延误一天扣1分,不符合要求扣2分。
总计10分
7、固定资产
查账、卡、物
确保账、卡、物相符,并有相关的对账记录
一项做不好扣5分。
总计5分
第八部分器械设备管理(50分)
负责考核单位:
设备材料办
器
械
设
备
1、新增设备
查记录和实物
一记入科室器械帐,并做好登记。
万元以上设备的资料、合格证等应及时交档案室管理,万元以下的使用说明资料、合格证等保存完好,3个月交设备科
拖延一天扣1分,无登记扣5分,缺一项扣0.5~1分。
资料缺一项扣10分
2、医疗设备及耗材
临床、医技科室所使用的医疗设备和耗材,特别是三类耗材(人体植入),必须由本院配置或准购,未经可,使用科室不得自行购买或将外协件用于医疗活动。
由设备科准购的设备及耗材必须符合医疗器材采购规
一项不符合要求扣10~20分
3、操作管理
查记录、现场查看
格操作规程,按期记录使用情况,有保护措施,用毕恢复初始状态;
放置要规、整洁;
对自备电池的医疗设备,每3个月要进行放电一次
无操作规程扣5分,违反规程扣5~10分,操作无记录扣5分;
无保护措施扣5分,造成设备损坏价值每100元扣1分;
4、维护
查实物、记录
①抢救设备应每通电一次,记录在“检查保养修理”栏
②设备放置安全、合理,无锈蚀
③专人负责保养,经常上油、擦拭,其中空调滤网每年清洗一次,保持性能良好
④附件齐全
⑤保持清洁卫生
无通电记录扣5分,记录不完整扣3分;
设备放置不合理扣2分;
保养一项不符合要求扣5分;
丢失附件每10元扣1分;
卫生差扣1~3分
5、检修调试
查实物
①损坏后2天送设备科修理,不得自行盲目维修
②仪器不能正常工作,未经设备科调试,不得使用
不及时送修扣5分,自行盲目维修扣10分;
未经调试而使用一次扣5分
6、设备、器械回收
按规定交回废旧设备、器械
一次做不好扣5~10分
二职能科室质量控制考核办法
第一部分党委办公室(500分)
党
委
办
公
室
1起草党委文件
查文件
起草及时,文稿完整
延误一天扣10分,总计50分
2做好党员、职工教育
检查、考核
有计划、有检查,资料完整。
党员、职工自觉遵纪守法
无计划扣10分,无检查扣5分,、违纪一人次扣5~10分,,总计50分
3做好组织发展工作
查发展手续
格按照组织发展程序,保质保量地做好党员的组织发展工作,手续完备
手续不完备一人次扣5分,组织发展程序执行不格扣5~10分,总计40分
4党费收缴
查资料
及时组织全院党费收缴,按时上交。
收缴不及时、不准确一次扣3分,总计50分
5新闻报道
及时组织宣传医院行业作风、职业道德、先模人物的新闻报道,完成医院的新闻报道任务
不组织扣5分,组织不及时扣1~5分,未完成报道任务扣10分,总计50分
6督促党委决议的执行
认真督促检查,将检查情况向分管书记汇报
不督促检查扣10分,督促检查不认真扣3分,不汇报扣5分,总计60分
7信访接待
制定信访接待制度,设立投诉箱、投诉。
做好全院来信、来访、投诉和举报案件的分发、督查处理工作,件件有着落、事事有结果,重要投诉信件有领导阅示意见,一般信访处理每起≤1,特殊处理≤1个月
无信访制度、无投诉箱、无投诉各扣3分,分发不及时一次扣3分,信访应结案而未结1起扣4分,意见不处理1项扣5分,总计60分
8社会监督
聘请社会监督员,每年开展1~2次监督评议活动。
针对存在问题提出整改措施
不开展活动扣5分,无整改措施扣3分,总计50分
9落实离退休人员待遇
听汇报
按规定落实好离退休人员各项待遇
一项做不好扣10分,总计40分
10看望、慰问离退休职工
查记录、听汇报
了解离退休人员的困难,按规定及时对病重住院的离退休人员看望慰问
一人次做不好扣10分,总计50分
负责考核人:
分管院领导、督导办?
第二部分工会办公室(500分)
分管院领导、督导办
备注
工
会
1会员入会管理
按规定做好会员入会、培训、组织关系接转等工作
一项做不好扣5分,总计50分
2工会经费管理
按规定收好、管好、用好工会经费
一项做不好扣5分,总计60分
3院务公开、管理
院务公开及时,容全面
一项做不好扣5分,总计60分
4女工工作
维护女职工合法权益、做好女职工健康查体、“五期保护”,每年组织一次有意义的活动
5职工文体活动
根据院情适时开展文体活动,丰富职工精神文化生活,每年至少举办一次
不举办扣10分,总计60分
6筹办职工代表大会
筹办职工代表大会,每年至少召开一次职代会,督促落实职代会决议
一事做不好扣30分,总计60分
7工会系统先模人物推荐、评选工作
按有关文件要求办理
一事做不好扣5~10分,总计50分
8走访慰问住院和生活
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