方剂学39邓中甲知识讲解Word下载.docx
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比较不好理解的是,少阴病,手足逆冷烦燥欲死,吴茱萸汤主之。
手足逆冷它当然还不是厥逆。
因为阳气不能布散,阳虚失温,脾胃中焦主四肢,畏寒肢冷是好理解的。
烦燥欲死从来在多数的解释,是认为头痛,浊阴之气上逆,呕吐就产生这种症状出现,伴见心烦。
也有些解释阴寒内盛以后出现阴。
所以这个证候分析并不统一。
但是这三经的病理,浊阴之气上逆,肝胃之气的上逆,是共同的。
治法需要降浊阴之气上逆。
这是从各个病机共性当中归纳的。
我自己有个看法,我认为由于它有手足逆冷,放在少阴偏里还是作为一种鉴别诊断。
和少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断,因为作为少阴病心肾阳虚为主的。
这个方从它的主治到功效,针对心肾阳虚这点并不突出,这个供参考。
从少阴、厥阴、阳明这三条,它浊阴上腻的共同点还是说得通的。
所以归纳气来,吴茱萸汤的病机特点是肝胃虚寒,浊阴之气上逆。
胃是引起一种胃气上逆,肝胃不和,虚寒型的胃气上逆,肝胃不和。
肝是浊阴之气,循肝经上逆,表现在头痛,干呕,吐涎沫。
治法
温肝暖胃,降逆止呕
由于室内寒,温暖肝胃时兼补法,温补结合。
同时突出用药反应在降逆止呕上。
方义分析
君
吴茱萸
温胃暖肝
行气止痛
降逆止呕
臣
人参
益气健脾
佐
生姜
温胃祛寒
宣散水气
大枣
吴茱萸是辛热的,能归肝经,肾经,脾胃经。
所以它有温肝作用。
既能温肝,又能疏肝。
既有温胃作用,又能降逆。
所以它对肝胃虚寒的寒,能温肝胃祛寒。
主要祛里寒。
胃气上逆,肝经浊阴之气上逆,它又擅长于降逆,通过降逆达到止呕作用。
通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行。
解除吐涎沫、头痛。
人参体现了益气健脾,配合吴茱萸是温补结合,治疗肝胃虚寒。
生姜大枣结合起来,有调和脾胃,调和气血的作用。
生姜在这方里,用量最大,用到六两,是集中体现了吴茱萸汤有较大的降逆作用,特别降逆止呕,吴萸生姜相配,降逆止呕力量很强。
这也是一种基本的组合。
因此吴茱萸汤里,吴茱萸生姜的组合,再联系到后来,后面的当归四逆汤,常用的一个加减方。
当归四逆加吴萸生姜。
它偏偏加这两味,也突出在于从温经散寒,肝胃浊阴之气上逆,降逆止呕成为一个突出功效。
吴萸生姜搬到那个方里,那个方马上又温经寒为主的,像治里证的,肝胃不和,浊阴之气上逆,作为它治疗主要方面的。
这也可以体会到,这两个药一个结合产生的协同作用。
吴茱萸汤虽然药味不多,但温肝暖胃作用很好。
特别在降逆止呕方面。
临床上用于头痛、呕吐,用于像美尼尔氏综合征,这类报导很多,用的病例是很多的。
这是吴茱萸汤的方义分析,包括治法。
前面三个方,体现了个各自的治法和针对病机的不同。
理中丸比较标准的中焦虚寒证,是一种基础病机,基础见证。
针对中浆虚寒,比较标准的。
小建中汤,是中焦虚寒基础上,正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足。
同时脏腑上在中焦脾胃的基础上,涉及到肝脾不和。
所以它治疗的重点,中焦虚寒,阴血不足,肝脾不和,这种脘腹疼痛,喜温喜按。
疼痛有时可以拘急疼痛,这个方面为主。
它功用都是温中补虚,但突出在和里缓急。
理中丸是温中补虚,健脾益气。
它标准温补结合。
这吴茱萸汤体现了温中补虚,降逆止呕。
它侧重点不同。
临床使用
辨证要点
颠顶头痛,半夜转剧,天明渐减,痛时欲吐,四肢欠温,吐涎沫,舌淡,苔白滑,脉弦迟。
食谷欲呕,干呕吐涎沫,畏寒肢冷,舌淡,苔白滑,脉沉弦或迟。
疼痛伴随着欲吐或者呕吐,伴随浊阴之气上逆,四肢不温,吐涎沫,这是它主要证治要点。
食谷欲呕,干呕吐涎沫,畏寒肢冷,这是描述它的中焦虚寒,胃气上逆。
主要是这两个呕吐,以及浊阴之气循肝经上逆,两类证的一个特点。
随证加减
呕吐甚者加半夏,陈皮,砂仁。
(增加和胃降逆作用)
头痛剧者加川芎。
虚寒重者加干姜,小茴。
这类厥阴头痛往往反复发作,有些一、二十年不好。
这里还要加一些虫类的通络药。
虫类的祛方散寒通络的药。
干姜,小茴,吴茱萸汤加一些治下焦的,也可以治肝经虚寒,涉及到少腹的疼痛。
使用注意
胃热呕吐,阴虚呕吐以及肝阳上亢之头痛均禁用。
因为吴茱萸汤大辛大热。
温里剂─回阳救逆
阳衰
病位:
心肾
特征:
四逆+神衰欲寐,脉微
心肾阳虚治法:
∙温里回阳─附子、干姜
∙
∙(4)信息技术优势益气补益─人参、甘草
主要体现心肾阳虚。
特征按照《伤寒论》上少阴病的提纲,脉微细,但欲寐,这是围绕心神,而心主血脉展开的基本见证。
肾阳不足使全身热力来源减退,所以四肢厥逆为主要特点。
这是回阳救逆方。
它作为主证当中构成的一些主要部分。
它的病位和临床表现特征。
常用治法还是温补结合。
这里介绍了附子、干姜的温阳,人参、甘草的补气,温补结合。
四逆汤(基础方,代表方)
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阳衰失温
四肢厥逆,恶寒蜷卧
心阳衰微,神失所养
神衰欲寐
肾虚及脾,火不生土
300元以下□300~400元□400~500□500元以上□下利清谷
寒凝气滞,升降失常
呕吐、腹中冷痛
1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学》东北财经大学出版社2003年2月舌脉
舌淡苔白,脉微细
心肾阳衰厥逆证,简称阳虚厥逆。
阳虚厥逆的主治证候分析,有两个大的归类,或者说证候特点。
一个既然心肾阳虚,是阳虚的最严重的一个层次,所以在由中焦虚寒进一步发展,也可以到心肾阳虚。
或者直接出现心肾阳虚,总之阳虚应该有一定的病程。
当然这类情况,在一种阳气短期内急剧消亡时,也可能出现。
但慢性消耗性疾病过程当中,往往有一个病程,达到这个阶段为多见。
所以按照层次来讲,心肾阳虚阶段,原有的中焦虚寒表现,应该说仍然存在,所以吐利腹痛,中焦虚寒的一个基本特点,道心肾阳虚阶段,还是会存在。
但是严重了。
呕吐、下利清谷、腹中冷痛,这个实际上是由中焦虚寒,脾阳不足,发展到脾肾阳虚的表现。
这是一个方面。
第二个方面,心肾的特征,我们刚才说了,脉微细,但欲寐,微细的脉,但欲寐就是神衰失养,神衰欲寐。
具体表现来说,在慢性病后期,这种似睡非睡,似醒非醒,表情淡漠,呼之能应,这种状况。
有些老年人阳虚到了后期,一种对外反应表情比较淡漠,看他像睡着了,又没有睡着,喊他一声能答应,但是反应非常迟钝。
这个说明阳虚以后不能温养心神。
阳气精则养神,柔则养筋。
心神失去温养,就会产生这种心神衰疲的表现。
脉像出现微细的脉。
作为肾阳不足热力来源减退,做基本的是四肢厥逆,,冷过肘、膝。
四肢厥逆,恶寒蜷卧,这是阳虚失温。
达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见证。
临床上往往病人睡了,天气冷一点,睡一个晚上,上面的肘,下面的膝,都温暖不过来。
这个用词来区别,四肢不温,四肢清冷这个表现。
调研课题:
培养动手能力□学一门手艺□打发时间□兴趣爱好□回阳救逆
达到心肾阳虚,那是阳气的根本衰了。
所以治法要回阳救逆。
回阳救逆就是挽回阳气。
相当于极度虚衰这种特点。
3、竞争对手分析方义分析
附子
4.WWW。
google。
com。
cn。
大学生政策2004年3月23日温壮元阳
回阳救逆
(一)上海的经济环境对饰品消费的影响臣
干姜
温中祛寒
助阳通脉
甘草
益气补中
缓和姜附的辛烈
调和药性,使作用持久
方里用药虽然少,历代医家在这方面讨论很多。
附子这里张仲景用生附子,注意它是生附子。
也引起了后世医家的讨论,认为这方里应该用生附子还是熟附子。
熟附子柔和,毒性较小。
古人不叫它毒性,当然认识到有毒性,但是认为温燥,生附子药效发挥快,说它斩关夺寨,回阳很快,回阳力量很强,有这个特点。
至于干姜,认为干姜守而不走,驻守阵地这种特点。
两个联合,回阳救逆作用就很强。
温里回阳力量很大。
在讨论文献上,多数医家认为还是用生附子,而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后,会缓和他的烈性。
但是比制附子它又发挥作用迅速,温阳,回阳救逆力量较强。
是有这个看法。
附子、干姜相须,是这方里的一个主体结构。
还有的医家认为甘草很重要,甚至于把甘草作为君药。
这又是一种说法。
这还是在方论讨论当中。
包括柯韵伯这些在内的好几位医家都这样看法。
认为阳虚,阳气不足要回阳救逆,它虚这个本质也很重要。
特别附子干姜和甘草同用以后,甘草在其中对它稳定的化生阳气,认为很重要。
甘草多数看法是佐药。
它补气,体现了附子干姜配甘草,内生之寒,温补结合。
调和药性,使作用持久,适合于慢性病持久服用。
近来附子的用量,也有很多讨论,从古代也有这个讨论。
有些人用四逆汤,有的经验报导,附子最多达到过150克,用四逆汤配,当然很多不主张这么多。
应该初起从小剂量开始,逐渐增加。
有的参考书说从6克开始。
逐渐增加。
这个用的也就是一种渐进当中,观察它的反应。
过去人们像用缓治法,像肾气丸的运用也是,尽管附子桂枝量很小,但从一丸开始,慢慢增加,口干舌燥,你稍退一点,停食。
摸索这个量。
这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始,从6克开始,逐渐增加。
我们临床上,四逆汤这种结构也经常用。
这个跟有些地区可能也还有关系。
附子用量我们平常开始往往都是10克或者10克以上,当然你要采取制约它的毒性、副作用,这些相关方法,但除了量上控制以外,炮制,煎熬的方法,煎法、服法,这都应该注意。
煎法,过去都讲究先煎,这些年来应该说,附子的炮制加工,对它控制毒副作用,起很大作用。
一般来讲,临床上炮制以后的,先煎时间不必像过去,有的说到两个、四个小时。
都不用这么长时间了。
我在临床一般都是先煎,量大长一点,半小时,量小,你用个10来克的话,一、二十分钟够了。
所以遇到有些医生说,现在炮制的附子,他不先熬,应该说先煎更保险一点。
特别像和甘草这类同煎,从现在实验证明,可以缓和它的峻烈之性。
这类方服用,或者温服,甚至于冷服,也可以控制它的毒副作用。
所以附子运用当中,你要看用生附子,还是熟附子有关,用量也有关。
对于它烈性的控制。
生附子煎熬时间肯定要长。
同时我们有些缓治用的时间长的,还和芍药相配,配伍一定量的芍药,减缓它的温燥。
配伍特点
心脾肾兼顾以温补心肾阳气为主,温阳与补气结合而使先后天互生。
(基本表现的阳虚)四肢厥逆,(心阳不足)神疲欲寐,舌淡苔白,脉微细。
回阳救逆的基础方。
附方:
通脉四逆汤
组成
四逆汤倍干姜,附子适当加量。
功用
破阴回阳,通达内外。
主治
心肾阳虚,阴盛格阳证。
下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,或吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲厥者,加猪胆汁半合,名通脉四逆加猪胆汁汤。
附方,通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚,阴盛格阳证。
我们在前面讲到反佐用药,反佐方法时曾经举到过相应的病例,也是阴寒内盛,格阳于外,所以证候当中反应的这种四逆汤证,本身是里寒,四肢厥逆,恶寒蜷卧,可以下利清谷,这些基本表现,脉微欲绝,但加上有外热表现,身反不恶寒,其人面色赤,是一种真寒假热,其临床上掀衣被这种表现有,但很多表现的为一种烦燥,局部面红,特别精神上一种烦燥,这个多见一些。
所以用四逆汤倍用干姜,一两半变三两,附子一枚变成大的。
这其中是增强了姜附的力量,尤其加倍的干姜。
这实际上体现了一种固守中焦,因为干姜势守而不走,固守阳气。
附子走十二经,走而不守。
所以两个同样加量的时候,特别重视干姜。
是和这种守而不走的特点有关。
运用
这方叫通脉四逆汤,运用的时候,利用反佐方法,可以用通脉四逆加猪胆汁汤。
这是四逆汤附方,很有代表性的一个方。
四逆加人参汤
四逆汤加人参。
回阳救逆,益气固脱。
心肾阳虚,恶寒蜷卧,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。
历来有一种看法,像柯韵伯《伤寒来苏集》的作者,他认为四逆汤里边本身就有人参,他说《伤寒论》上有些方,是传抄当中抄掉了。
他用来作为根据。
他说茯苓四逆汤里就有人参。
但是做为传抄也好,四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤,说明四逆汤里头没有人参,需要用他才加。
针对这个说法,也有医家认为,桂枝加桂汤,不是本来就有桂枝,又加了桂吗?
四逆加人参,可以是四逆汤里本来有人参,又加人参。
心肾阳虚更重了,增加补的力量。
但多数人认为四逆汤本身里边,原方没有人参。
所以阳气虚衰重了,防止它的气脱而加人参。
所以它组成是四逆汤加人参。
功用在回阳救逆基础上,增加益气固脱的力量。
所以心肾阳虚,恶寒蜷卧,这是原有四逆汤证的代表,脉微而复自下利,利虽止而余证仍在者。
本来下利止了,应该说阳气来复,其它四肢厥逆,恶寒蜷卧这些仍然存在。
那说明它不是阳复,不是阳气来复以后利止,而是无利可下。
也就是说,阳虚达到阴液也不足了。
更重了。
在四逆汤基础上加人参,能够气阴双补,既能补气,又能益阴。
所以仲景的一味药变化,病机轻重相应的变化了。
白通汤
葱白四茎,干姜一两,(生)附子一枚。
破阴回阳,贯通上下。
心肾阳虚,阴盛戴阳证。
手足厥逆,下利脉微,面赤者,若利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,加猪胆汁一合,人尿五合,名白通加猪胆汁汤。
白通汤是比较有名的四逆汤加减方剂。
这个特点里面是加了葱白,没有用甘草。
它用于戴阳证。
功效破阴回阳,还是回阳救逆的意思。
贯通上下,它又阳气通畅,通阳。
否则阴寒内盛,格阳于上,出现戴阳证。
出现心烦,阴盛戴阳面赤,在原有的四逆汤证基础上,手足厥逆,下利脉微,这个基础上,厥逆无脉,用白通汤还可以加猪胆汁、人尿。
用白通汤体现面赤上部为主,戴阳于上,所以要通阳。
在温阳祛寒的同时,通阳治疗戴阳证,用葱白能够温阳,能够通阳。
甘草,甘者缓也,容易阻滞,所以这样一个调整。
这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳,白通汤是阴盛戴阳证。
参附汤
人参四钱,附子炮三钱,用水煎服。
阳气脱陷者,倍用之。
益气回阳救脱。
阳气暴脱证,四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。
参附汤是常用方,这种基本的配伍结构,要了解它配伍的含义。
首先一个前提,用在参附汤里的附子、人参量都较大。
特别人参有独参汤,独参汤是益气救脱的。
加了附子以后就益气回阳救脱。
独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱,大失血形成气随血脱。
参附汤针对的是阳随阴脱,大汗、大吐、大下。
这类引起的阴液损伤,阳无所附,阳随阴脱这种特点。
所以参附汤的主治,由两部分构成。
一部分气脱证,气脱反映出呼吸微弱,脉微欲绝。
那是现在相当于呼吸、心跳,心肺功能的衰竭,因为做为气来讲,上出喉咙司呼吸,宗气贯注于心脉要行气血,气要脱了,呼吸微弱了。
气血靠心气推动,脉微欲绝,这体现出典型的气脱证,当然气脱其它方面还可以见到很多表现,但这个是最基本的两个症。
历来把它看做用独参汤的基本根据。
阳脱是在气脱的基础上,因为阳气暴脱,首先是个气脱的前提,再加上阳虚的寒像。
这里用四肢厥逆,冷汗淋漓,大汗阳随阴脱。
阳脱失温,出现冷汗淋漓,四肢厥逆是阳虚到一定程度,所以四肢厥逆,冷汗淋漓,加上呼吸微弱,脉微欲绝就成为阳气暴脱的基本表现。
所以人参、附子,参附汤分别针对的气脱与阳脱,阳脱仍然适温补结合,所以这个方这两味药相配,建立在用量较大的基础上。
不是说一味药它就叫独参汤,或者组合附子就叫参附汤。
和用量来决定。
真正想临床用益气救脱,我自己觉得这里人参四钱都还不够的。
我们过去在基层,独参汤,参附汤经常使用的,人参有时候用到二两,更不要说现在人参质量差,人工培养的,不像过去地道好人参这样子,所以用量要较大。
人参、附子之间既有分工,益气、回阳,共同合作救脱,同时相互的配伍,配伍意义古人总结得很有意思,有一副像对联一样的,人参得到附子,瞬息化气于乌有之乡,附子得到人参,倾刻生阳于命门之内,就像一副对联。
人参补气的,要化气挽回这个气脱,得到附子以后,附子走十二经,使它益气救脱作用很强很快,他形容瞬息化气于乌有之乡,瞬息就是一眨眼的功夫,已经没有了的气又产生了,附子是温阳的,补充全身热力来源,但是需要物质基础。
所以附子得到人参,它温阳也很快,倾刻,像东西一倒这么快的时间,生阳于命门之内。
这实际上就是参附汤的方义分析。
既有分工,又有合作,协同。
这样达到一个益气回阳救脱的作用。
回阳救逆的一类方,就四逆汤一个方,包括一些附方。
回阳救急,现在不做为一类方讨论。
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