整理医院管理年活动实施方案Word格式.docx
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(一)克服松懈和厌倦情绪,层层做好再宣传、再发动工作,采取有效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。
(二)突出工作重点,带动整体工作。
2009年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗安全管理、优化服务环境和流程、深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动、单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点。
各科室要围绕工作重点制定具体措施,确保完成各项指标,同时以点带面全面改进医院管理。
(三)要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题,制定整改措施;
同时对照医院复查标准认真查漏补缺,完善资料。
(四)加强处方、病历的规范化管理。
医院将开展处方点评工作,登记并通报不合理处方;
(五)做好总结交流、表彰先进工作。
各科室要不断总结四年来医院管理年活动的经验与不足,医院将对扎实工作,成效显著的科室和个人予以表彰。
五、工作重点
(一)强化医疗业务管理,提高医疗服务质量和效率,控制医药费用。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。
2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管理制度、手术安全核查制度、处方管理等制度,贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》,严格实施医疗技术分级管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为,优先使用基本药物和适宜技术。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施,认真落实医德考评和医师定期考核制度,规范医疗服务行为,提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、执行我院基础质量管理方案,将“三基三严”贯彻于医疗全过程。
6、合理检查、合理用药、因病施治。
重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
7、护理质量管理。
完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。
8、加强医技与临床专业技术质控。
制定和完善专业质控技术实施方案,包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。
(二)着力落实医院感染管理各项措施。
严格贯彻落实《医院感染管理办法》。
组织和开展院内感染控制工作,制定年度活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。
加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施,最大限度地降低发生医院感染的风险。
(三)加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范,制定诊疗计划,并定期进行评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度,手术安全核查与风险评估制度。
加强围手术期质量管理,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制,麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分;
加强对麻醉术中和术后患者的监护,实施规范的麻醉复苏全程观察,麻醉意外处理及时。
(四)优化服务环境和流程,提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。
服务环境和设施清洁、温馨,服务标识规范、醒目。
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理,逐步实行电话、网上预约挂号,积极推行复诊病人预约诊疗服务,缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施,提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提,合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
(五)继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动,落实患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求,着重抓好医疗安全教育和安全防范,完善制度,明确责任,采取有效措施,确保2009年各项病人安全目标(见附件1)落到实处。
(六)单病种质量管理改进。
进一步开展对六项单病种即:
急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院)、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改进。
六项单病种质量管理改进评价指标见附件2。
(七)合理使用抗菌药物。
1、认真执行《卫生部关于施行<
抗菌药物临床应用指导原则>
的通知》(卫医发〔2004〕285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)的制度。
2、认真落实处方点评制度,通过处方点评,促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以Ⅰ类切口手术预防用药为重点,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
(八)加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程,并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务,临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
六、实施步骤
(一)准备和部署(2009年5月)
1、召开科主任会议传达和动员。
2、下发实施方案,对2009年医院管理年活动进行全面部署。
3、分解工作目标和重点要求,明确责任。
4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议,总结前四年医院管理年活动效果,查找存在的问题,研讨实施细则,安排具体工作任务。
(二)组织实施(2009年5月至20010年4月)
1、对照卫生部2009年医院管理年工作目标和重点要求,按照制定的实施方案和工作措施,自查自纠,狠抓落实。
1.规划环境影响评价的报审2、监督、检查、考核、评估,确保实施效果。
(三)总结表彰(2010年4月-5月)
认真总结经验及成效,表彰先进典型,研究加强医院管理与评价的长效机制。
同时,不断改进医疗服务的有效措施,不断提高医疗质量与管理水平。
(4)预防或者减轻不良环境影响的对策和措施的合理性和有效性;
综合性规划
(1)土地利用的有关规划;
[例题-2006年真题]下列关于建设项目环境影响评价实行分类管理的表述,正确的是( )2009年4月23日
(2)区域、流域、海域的建设、开发利用规划。
环境影响篇章或说明
3.政府部门规章
(2)环境的非使用价值。
环境的非使用价值(NUV)又称内在价值,相当于生态学家所认为的某种物品的内在属性,它与人们是否使用它没有关系。
4)按执行性质分。
环境标准按执行性质分为强制性标准和推荐性标准。
环境质量标准和污染物排放标准以及法律、法规规定必须执行的其他标准属于强制性标准,强制性标准必须执行。
强制性标准以外的环境标准属于推荐性标准。
(五)安全预评价方法
附件1:
病人安全目标(2009版)
第二节 安全预评价
一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全(不良)事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2:
六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅适用于STEMI)。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
2.到院90分钟内实施PCI治疗;
3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。
(四)到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)。
(五)住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示
(有适应症,无禁忌症者)。
(六)出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应症,无禁忌症者)。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
(一)实施左心室功能评价。
(二)到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂(有适应症,无禁忌症者)。
(三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
(四)到达医院后使用β-受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)。
(五)重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
(六)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症,无禁忌症者)有明示。
(七)出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症,无禁忌症者)有明示。
(八)非药物治疗临床应用符合适应症。
(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
(十)患者住院天数与住院费用。
三、肺炎(住院)
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
(二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;
2.住院24小时以内,采集血、痰培养。
(四)抗菌药物时机。
1.入院4小时内接受抗菌药物治疗;
2.入院6小时内接受抗菌药物治疗;
3.入院8小时内接受抗菌药物治疗。
(五)起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择;
2.非重症患者起始抗菌药物选择;
3.目标抗感染药物的治疗选择。
(六)初始治疗后评价与处理。
(七)抗菌药物疗程(用药天数)。
(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
(九)符合出院标准及时出院。
四、脑梗死
(一)接诊流程。
1.按照卒中接诊流程;
2.神经功能缺损评估;
3.完成头颅影像学检查(CT/MRI)、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图(ECG)等项检查。
(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估。
1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估;
2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
(三)到院48小时内抗血小板治疗。
(四)吞咽困难评价。
(五)血脂评价与管理。
1.住院期间进行血脂评价;
2.住院期间使用他汀类药物治疗。
(六)住院1周内接受血管功能评价。
(七)预防深静脉血栓。
(八)康复评价与实施。
(九)为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(十)出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
(十一)出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
(十二)患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(三)预防手术后深静脉血栓形成。
(四)手术输血量小于400毫升(单侧)。
(五)术后康复治疗。
(六)内科原有疾病治疗。
(七)手术后并发症治疗。
(八)为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
(九)切口Ⅰ/甲愈合。
(十)住院21天内出院。
(十一)患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
(二)手术适应症与急症手术指征。
(三)使用乳房内动脉。
(四)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(五)术后活动性出血或血肿的再手术。
(六)手术后并发症治疗。
(七)为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
(八)切口Ⅰ/甲愈合。
(九)住院21天内出院。
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