网上不良事件投诉分析模板Word格式.docx
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护理不良事件2:
胶布过敏
某患者术后用呼吸机辅助呼吸,气管插管置管给予胶布固定,7月24日13:
10—7月26日9:
30拔管,每个班次更换胶布时,均未发现皮肤异常,拔管后局部皮肤起泡,继而破溃。
立即改用透气性胶布,用碘伏涂抹破溃处,保持局部清洁干燥。
对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗?
分析原因:
病人评估不到位、监控不到位,更换胶布时要观察皮肤情况,责任心不强
整改措施:
1、加强病人评估,皮肤敏感者可选透气性胶布
2每个班次交接时,要认真评估皮肤情况,及时发现、处理异常情况3、更换胶布时也要更换部位,保持局部清洁干燥
对于此类事件应该做到及时发现,防患于未然,每个班次交接时,要认真评估皮肤情况,及时发现、处理异常情况,更换胶布时也要更换部位,保持局部清洁干燥。
经验教训
:
对于肿瘤科,中心静脉置管的患者较多,带管中间敷贴的更换要及时,操作要正确,严格无菌,认真观察敷贴部位情况,及时发现过敏及感染患者,防止该类事件发生。
护理不良事件3:
患儿坠床
某患儿3个月,9月20日凌晨3点突然坠落床下,当时其两名家属熟睡,其他患儿家属发现后叫醒该患儿家属,值班护士及医生随即到场,立即给予检查并做头颅CT,无异常,患儿家属无异议。
扣除值班护士质量分1分。
2、发生此类事件存在哪些问题?
如何防范?
1、床档设计不合理,空隙大2、宣教不到位,巡视不认真、夜间家属未照顾好患儿
1、申请小儿专用床,改进床档,粘贴警示标识2、加强宣教,告知家属夜间看护好孩子并签字3、加强安全防范意识,巡视认真、监督家属陪护好患者
此事件属于护理一般责任事故
加强病房安全设施,入院宣教到位,认真巡视病房,及时发现不安全隐患。
对于肿瘤科患者,骨转移患者较多,在患者大小便,下床时很可能发生坠床、骨折等不良事件,因此,对于此类高危事件患者要宣教到位,做好防范。
该事件处理及时,检查认真,安抚患者家属到位,未引起不良后果,处理经验可以借鉴。
对于当事人的处理要依据科室具体情况,例如护士是否巡视到位,管床护士是否宣教到位,病房的硬件设施是否存在急待解决的安全隐患。
根据具体情况划分责任。
护理不良事件4:
患儿摔伤
10月5日某患儿在床上玩耍时不慎跌倒在靠墙的床边上,其头部撞在暖气片上(暖气片位于墙边紧挨床边,其上缘高于床面),护士、值班医生及护士长立即赶到患儿床边,检查患儿全身状况及受伤情况,其左侧颞部有一0.5cm×
0.5cm伤口,由一名护士陪同抱患儿至急诊给予清创缝合,回病房后加强巡视,严密观察病情变化,再次给予健康宣教及安全防范教育,与患儿家属一起分析摔伤原因。
患儿伤口愈合好,无异议。
召开安全分析讨论会,建议医院安装暖气片外包装。
如何改进?
1、宣教不到位,家长未看管好孩子2、安全检查时未发现安全隐患
1、粘贴警示标识,加强宣教,告知家属夜间看护好孩子并签字2、每月进行安全检查发现隐患及时解决3、建议医院安装暖气外包装。
此事件属于护理严重责任事故
护理不良事件5:
查对不严
某科室患者因血糖偏高,医嘱将5%GS250ml改为N-S250ml,早班护士核对液体时未及时发现,治疗班护士在给患者输液核对时发现,及时给予更改,未造成不良后果。
1、早班护士核对不严格晨会给予批评
2、奖励治疗班护士50元钱,晨会表扬。
3、科室处理是否适当?
1、执行医嘱不严格、不认真2、处理医嘱程序有漏洞3、责任心不强
1、严格执行首接负责制,处理医嘱者要全面负责医嘱的更改2.、制度完善医嘱处理流程3、认真落实三查七对,工作程序(摆药、用药)能够真正落实操作前、操作中、操作后查
此事件属于护理一般责任差错。
早班护士三查七对不认真,针对护士的差错,科室负责人可以帮助护士分析查找发生差错的具体原因,分析影响护士工作质量的具体因素,是否孩子问题、婚姻问题、恋爱问题、还是本身对工作态度不满意等因素,针对具体原因,分析讨论,杜绝再次发生同类事件。
对于肿瘤科也曾经发生此类事件,但是对于护理操作流程,每项在多人查对时,会起到查漏补缺的作用,及时弥补了护理缺陷,未发生不良事件。
科室处理值得借鉴,奖罚分明,有奖有罚,处理到位。
护理不良事件6:
执行医嘱不严格
某患者7月2日长期医嘱5%G-S250ml、艾恒100mg(化疗药)ivgttqd,d1-2。
早班护士处理医嘱治疗单上未写开始时间,只写2天,至7月4日为患者多用一天药,发现后立即报告医生,给予补液、饮食指导、严密观察病情变化,患者于7月7日出院,无不良后果。
1、立即组织全科召开安全分析讨论会.2、给予责任护士降一星处理,罚款200元,赔偿患者当日化疗药费,扣除护理质量分0.5分并写出书面检查。
属严重差错
1、医嘱开的不规范2、处理医嘱不严谨,工作态度不认真3、特殊药物未引起重视
1、与医生沟通医嘱规范化2、处理医嘱、两人核对时要认真严谨3、特殊药物要重视,应标明时间
此事件属于护理严重责任差错。
该事件发生在自己科室,印象很深,感触很多,首先处理医嘱的早班护士对于医嘱处理方法不严谨,年轻护士,对待工作态度有待于提高和改进,其次,对于当天执行护士在患者的三查七对过程中,缺乏进一步的核对,凭主观臆断,带有盲目性的执行操作,造成患者错误用药,再者,药疗护士如果对患者所用药物做到认真细心的核对,不输不该输的药物,也可以避免次事件的发生,再者,也是关键问题,如果医生及时停止医嘱,那么叶可以避免此事件发生。
针对护士的差错,科室负责人可以帮助护士分析查找发生差错的具体原因,分析影响护士工作质量的具体因素,是否孩子问题、婚姻问题、恋爱问题、还是本身对工作态度不满意等因素,针对具体原因,分析讨论,杜绝再次发生同类事件。
此事件处理的关键时如何应该划分责任,然后按责任大小进行处理。
补报护理不良事件7:
管路护理
某科5月8日新入1名患者,医嘱给予吸氧,护理组长安排护生给病人吸氧,患者吸氧5分钟后,自述胸闷,组长立即给予拔掉吸氧管,并告知患者重新更换湿化瓶,回到处置室打开湿化瓶闻到有气味,立即询问护生在哪取的湿化液,护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛,立即给患者更换湿化瓶及湿化液,吸氧5分钟后患者症状缓解,未诉不适,患者及家属未提出异议。
科室立即召开会议要求加强带教工作,未做其他处理。
4、科室还应做何处理?
1、带教不严格,入科宣教不到位2、物品放置不合理,标识不醒目
1、护生入科时,应宣教每件物品放置的位置2、物品归类放置,特殊用药要标识规范、醒目
3、定期查找安全隐患,杜绝差错事故的发生
个人分析
及经验教训
此事件属于护理严重责任差错。
发生在护生工作的差错,与科室的带教工作质量紧密相关。
面对现在护生多,病房工作繁忙复杂,带教老师的认知水平参差不齐,导致护生在临床工作中存在茫然性,操作技术错误时有发生,从而给科室的护理质量造成影响,因此,如何处理好带教与临床工作的关系,已经是科室护士长十分重视的管理问题之一。
科室护士长在选择带教老师时本着对工作负责、对护生负责的精神,选择科室工作认真负责、业务技术好的爱岗敬业的护士担任,而且对于带教老师的工作质量严格要求,定期检查。
此事件提醒肿瘤科在以后的带教工作中严格做到放手不放眼,对于护生的临床操作特别是高危操作,一定要有带教老师跟踪指导,严防此类事件的发生。
补报护理不良事件8:
某科手术患者,7月20日15:
16开医嘱留置尿管24h,7月21日当班护士于15:
16按常规操作为患者拔尿管,此时尿管拔不出,患者家属私自找了当班医生,该医生用剪刀将尿管从分叉内2cm处剪断,仍拔不出,最后由护士长在B超监测下拔出尿管。
未给患者造成伤害,患者及家属无异议。
科室召开安全分析讨论会,学习相关护理措施。
3、发生事件后的解决处理有哪些经验教训?
医生、护士对尿管原理不了解,经验不足
1、加强培训尿管的原理及留置期间的注意事项2、医护共同学习此例的防范措施
此事件属于护理严重技术差错。
加强对科室护士专业技术的培训,发生自己解决不了的操作问题,及时汇报上级医生及护士长,不能自己想当然的解决。
特别是一些专科操作,
在肿瘤科中心静脉置管患者较多,对于带管患者的护理应加强培训。
补报护理不良事件9:
某科患者术后应用止血药物白眉蛇毒血凝酶1Ku静推,当时病人输两路液体,一路输入红细胞2u,一路输入常规液,一名护生在老师的安排下静推止血药,带教老师发现该学生心不在焉、精神状态不好,立即追随到病房,她正准备在输血通路静推药物,立即制止,未造成差错发生。
事后科室组织了安全讨论强调加强护生带教工作
讨论:
1、发生此类事件工作中存在哪些问题?
2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训?
3、科室还应该如何处理?
1、带教工作不严谨,静推药物不应让学生单独做2、学生基本知识掌握不好
1、加强护生的知识培训2、带教老师对此项操作应放手不放眼3、严禁护生单独进行高风险操作(各科要有具体的要求)
此事件属于护理不良事件未遂。
补报护理不良事件10、11:
脱管
某科2010年9月、10月各有一例深静脉置管病人导管在夜间脱出,因病人临近停药,脱管均未造成不良影响。
科室无处理意见
1、此事件如何定性?
2、发生此类事件工作中存在哪些问题?
3、科室应该如何处理?
1、交接班不严格2、宣教不到位3、固定方法不对
1、交接班时要交接导管的刻度,发现问题及时解决2、要告知患者及家属深静脉置管的注意事项3、学习、借鉴最佳固定方式4、完善制定各种管路护理流程
人分析
此事件属于护理一般技术差错。
加强对科室护士专业技术的培训,发生自己解决不了的操作问题,及时汇报上级医生及护士长,不能自己想当然的解决。
补报护理不良事件12:
某科患者以外伤后急诊入院,情绪躁动,与家人吵闹,一夜自己拔掉输液管连续跑出去3次,均被护士追赶、劝说,拉回病房,护士长接到报告后,与患者及家属反复沟通、告知并让家属签字,因患者外伤不严重,通过与管床医生协商,建议出院到精神病医院检查,患者随即出院。
分析原因:
1、未及时应用防范措施(约束带)2、宣教不到位
1、科室备约束带,及时使用2、宣教家属如何看管病人3、加强巡视,监管到位
此事件属于一般护理不良事件。
首先
门诊医生与住院部医生均应严格掌握住院适应症,提高与患者的协调沟通能力,使用语言技巧,使患者放弃住院要求。
其次
值班护士提高自己的不良事件应急预案使用,及时使用约束带等,加强宣教及巡视。
补报护理不良事件13:
医嘱执行错误
某科患者行“下腔静脉滤网植入并左下肢溶栓管植入术”,术后医嘱开:
0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/hTid泵入.间断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵入,但未交代清楚,护士按常规由静脉泵入,一周后行“左股静脉造影术”发现泵入方式有误,只好重新置管造影。
科室无处理意见。
1、医嘱开的有问题,无泵入途径2、医护之间缺乏沟通3、工作不严谨,不能想当然执行医嘱
4、对新业务学习培训欠缺
1、加强医护沟通,医嘱不规范,可拒绝执行2、新业务要及时沟通,共同培训学习
3、加强医护联合交班,互通情况,掌握病人的各种动态和护理要点
此事件首先
说明护士对患者的8知道不了解,对患者的病情不掌握,对科室的新技术新业务不学习不掌握,想当然的盲目执行医嘱。
其次
是管床医生开具医嘱不规范,对于科室开展的新业务让全科医护学习掌握配合开展。
再者,医生的责任心,对患者病情观察的时间,长达一周,没有发现错误的发生。
补报护理不良事件14:
交接不严
某科一术后患者18:
10安返病房,从手术室带回液体顺利,之后静脉输入氨甲环酸和奥硝唑各一瓶,更换第三瓶液体时,患者发现输液器滴壶内有一异物,护士立即给予更换液体、输液器并封存液体、输液器,安慰患者及家属,密切观察病情变化,患者无不适症状。
次日护士长立即询问事情经过,口头上报系科及护理部。
之后剪开输液器滴壶,确认异物为输液管橡胶帽材质,对产妇身体无不良影响。
患者家属要求欠600元钱不再交付,因管理年检查,科室同意要求,与手术室协商,各退一部分帐,患者结账出院。
扣当事人当月质量分1分,并在晨会上作出检讨。
3、发生事件后的解决?
处理有哪些经验教训?
1、术后交接管道不认真2、巡视、更换液体时未观察管道,未及时发现
1、术后除常规项目外,要接输液管及瓶内有无异物2、巡视、更换液体时应再次查看输液管及瓶内有无异物,特别是输液开始要严格检查。
此事件属于2科室交接不严格,未能及时发现问题,解决问题。
科室处理恰当。
投诉1:
体温表断在体内
某科患儿19日以“病毒性脑炎”入院,21日下午由监护室转出,22日14:
00患儿家属发现患儿肛门内有异物,立即报告当班医护人员,经检查为折断的肛温计,立即取出,并抱患儿行X线检查示:
无破损异物残留,23日去郑州省医及儿童医院咨询无果。
患儿29日痊愈出院,无不良后果。
家属提出投诉意见:
1、护士服务态度不好。
2、患儿体温计断在肛门内,要求医院写出书面承诺,对患儿今后如有汞中毒负有责任。
1、当事人向患儿家属当面赔礼道歉,写出书面检查,降星一级。
2、科室与家属协商给予经济赔偿1900元3、护理部扣除护士长绩效考核分0.7分,科室质量分0.3分。
定为差错事故
1、体温表无基数2、护士责任心不强3、交接时未查看患儿全面情况
1、完善交接班制度及转运交接程序
2、各种物品要有基数并认真交接3、加强责任心和慎独精神,生命特征测量一定要认真、真实
4、护士长加强管理理念和监控力度
此事件属于严重责任事故,属于护士的责任心缺失导致患儿痛苦,家属的担忧,医院信任度下降,护理之间交接班不严格,没有对患儿严格全身检查。
科室的固定物品交接不严格,体温计丢失没有追踪查找。
对于肿瘤科转入的患者,个别患者只转病例,不转患者,让患者暂时回家休养,1-7周后在转入肿瘤科,在此期间患者发生意外病情变化时,存在科室之间交接问题,提醒肿瘤科再转入患者时严格体健,签订交接协议书。
对于科室的交接班物品严格交接班,丢失时及时追回,严格交接伴制度。
投诉2:
某患者足月妊娠,双胎,于10月30日入院,宫内孕37周,无宫缩、未破水、未见红,要求择期剖腹产,外院B超提示:
宫内孕双胎
胎心搏动正常,11月3日,双胎胎心监测良好,行剖宫产术,术中顺利,剖出一活女婴、一死男婴,产妇术后恢复正常,母女平安出院。
产妇住院期间存在误听胎心可能
1、免除产妇住院期间一切费用,经济赔偿一万元2、护士长存在管理责任,在全科安全分析讨论会上检讨。
1、发生此类事件工作中存在哪些问题?
2、发生事件后的解决处理有哪些经验教训?
1、责任心不强,检查不完善,2、专业知识不扎实
1、加强学习培训专科知识和技能2、加强护士责任心
3、需要借助仪器检查的一定要督促医生检查
此事件属于技术事故及责任事故2方面问题。
并且医护均存在健康体健技术不到位的可能。
首先
医生信任了外院B超,存在对于医疗诊断的不负责任,而且对于医疗体健也存在不负责任的行为。
例如,胎心的诊断等。
护士对于护理体健存在不到位,技术差或者责任心差,造成了不可挽回的后果。
从而
透漏了科室医护管理的不足,科主任护士长的管理水平直接影响着本科室的医疗护理质量的好坏,实行对于科室管理者奖惩制充分说明医院对于科室负责人的严格要求。
此事件提醒医护人员在诊疗护理过程中严格按照操作流程进行,必要时及时请教上级医生、汇报护士长以便取得诊疗护理技术的最优化。
投诉3:
某产妇10月31日4:
06以“妊娠高血压”入院,入院时BP:
152/108mmHg,胸闷,不能平卧,立即给予吸氧,心电监护,抗心衰、降压治疗,告病危,15:
00行剖宫产术,剖出2活女婴,16:
40返回病房,BP在150-135/100-90mmHg之间,术后4小时取沙袋,协助患者翻身,21:
45BP:
130/90mmHg,产妇胸闷,呼吸困难立即报告医生,给予防心衰药物应用,21:
45血压下降至70/40mmHg,立即抢救,21:
55呼吸停止,22:
30产妇抢救无效死亡。
1、医生服务态度差
2、医嘱翻身过早,(抢救时医护人员在现场计算去除沙袋、翻身时间)。
1、给予经济赔偿20000元。
2、召开科室安全分析讨论会。
1、指导宣教未做到位2、处理事情不注意方式3、医嘱执行签字不符合要求
1、加强围手术期健康指导2、加强年强护士素质教育及沟通方式,在病人床边交谈要注意方式方法和内容
3、严格依法执业
医疗环节质量存在错误。
医生护士的服务态度存在让患者不满意的缺陷,导致患者的投诉及赔偿,在患者床前计算一些技术质量知识,提示医护人员不懂得医
疗保护隐私权,增加了患者的不信任感及投诉的方面,此事件提示医护人员,责任和技术以及合作意识觉存在严重不足,也证明科室的医护管理方面均存在问题,急需改进和提高。
投诉4:
某产妇于10月9日3:
30以“重度子痫前期”由柘城县医院重症病房转入我院某科加床,血压:
190/150mmHg,立即给予吸氧、心电监护、建立两路静脉通道解痉降压、告病重,6:
40血压:
200/143mmHg,症状无好转,小便呈酱油色,立即行“剖宫术”,术后8:
20返回病房,输液管有回血,给予处理,当时血压为203/138mmHg,遵医嘱给予硝酸甘油降压,10:
10产妇血压下降至160/100mmHg
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