糖尿病分级诊疗指南版Word格式文档下载.docx
- 文档编号:18473507
- 上传时间:2022-12-17
- 格式:DOCX
- 页数:20
- 大小:79.89KB
糖尿病分级诊疗指南版Word格式文档下载.docx
《糖尿病分级诊疗指南版Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《糖尿病分级诊疗指南版Word格式文档下载.docx(20页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
对高危人群进行筛查,方法推荐采纳口服葡萄糖耐量试验OGTT(同时检查FPG和2hPG).如检测OGTT有困难,可筛查FPG.可是仅筛查FPG,会有漏诊的可能性.如果OGTT结果正常,3年后应重复检查.
糖尿病风险评分(评分表如下)超越25分者,建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验,确定是否有糖尿病.
表2糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄(岁)
20-24
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
身体质量指数(kg/m2)
<
22
1
3
≥30
5
腰围(cm)
男性<
75,女性<
70
7
男性≥95,女性≥90
10
收缩压(mmHg)
110
110-119
120-129
130-139
6
140-149
150-159
≥160
糖尿病家族史(父母、同胞、子女)
无
有
性别
女性
男性
2
(三)、糖尿病的诊断
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果.若无特殊提示,文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值.
/L.IGT则界说为2hPG升高,2hPG在7.8-11.1mmol/L之间,同时FPG<
7.0mmol/L.建议已到达IFG的人群,应行OGTT检查,以增加糖尿病的诊断率.有条件的医疗机构可开展HbA1c检查,鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍,检测方法的标准化水平不够,故2013版《中国2型糖尿病指南》不推荐在我国采纳HbA1c诊断糖尿病,但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标.
表3糖代谢状态分类(WHO,1999年)
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖(mmol/L)
空腹血糖(FPG)
糖负荷后2小时血糖(2hPG)
正常血糖(NGR)
空腹血糖受损(IFG)
糖耐量减低(IGT)
糖尿病(DM)
≥
注:
IFG和IGT统称为糖调节受损(ImpairedGlucoseRegulation,IGR,即糖尿病前期)
表4糖尿病的诊断标准
诊断标准
糖尿病症状(高血糖所招致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱暗示)加
随机血糖
或
空腹血糖(FPG)
葡萄糖负荷后2h血糖(2hPG)
空腹状态指至少禁食8h;
随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT).急性感染、创伤或其他应激情况下可呈现暂时性血糖增高,若没有明确的高血糖病史,须在应激消除后复查,以确定糖代谢状态.无糖尿病症状者,需改日重复检查.
(四)、糖尿病的评估
1、体格检查:
身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动,可在基层医疗机构进行.
2、化验检查:
空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿惯例、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、HbAlc.1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清TSH,部份项目可在基层医疗机构进行,若无条件可转至上级医院进行.
3、特殊检查:
眼底检查、心电图和神经病变、年夜血管病变相关检查.若条件允许,应检测尿白卵白/尿肌酐比.部份项目可在基层医疗机构检测(有检测条件并按规定介入质控).若无条件可转至上级医院进行.
四、糖尿病的治疗
(一)、糖尿病的控制目标对已经诊断为糖尿病的患者,有一个总的综合控制目标,包括多方面的内容,应针对糖尿病患者采纳科学、合理、基于循证医学的综合性治疗战略,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗办法.中国2型糖尿病的一般控制目标见表5.
表5中国糖尿病的控制目标
检测指标
目标值
血糖(mmol/L)
空腹
非空腹
<
HbA1c(%)
血压(mmHg)
<140/80
TC(mmol/L)
HDL-C(mmol/L)
>
TG(mmol/L)
LDL-C(mmol/L)
未合并冠心病
合并冠心病
身体质量指数(BMI,kg/m2)
尿白卵白/肌酐比值(mg/mmol)
男性
<2.5(22.0mg/g)
女性
<3.5(31.0mg/g)
尿白卵白排泄率μg/min(30.0mg/d)
<20
主动有氧运动(分钟/周)
≥150
(二)、糖尿病的治疗战略
根据患者的具体病情制定治疗方案,并指导患者使用药物.个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则,结合社区的实际情况,充沛考虑治疗方案对患者的便利性及可把持性,有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可继续性.具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病治疗指南(2013年版)》.
1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏,除生活方式干预之外,同时治疗上必需采纳一日屡次的胰岛素治疗,通常可以使用3次短效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素.2型糖尿病是一种进展性的疾病,随着病程的进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强,常需要多种治疗手段间的联合治疗.生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗办法,应该贯穿于糖尿病治疗的始终.如果纯真生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗.2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍.如果没有禁忌证,二甲双胍应一直保管在糖尿病的治疗方案中.不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂.如独自使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可加用α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂或噻唑烷二酮(二线治疗).不适合二甲双胍者可采纳其他口服药间的联合治疗.两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者,可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素)或采纳3种口服药间的联合治疗.胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂可用于三线治疗.如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为屡次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物).采纳预混胰岛素治疗和屡次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂.
1、单药治疗
(1)、二甲双胍:
二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药,如无禁忌证且能耐受药物者,二甲双胍应贯穿全程治疗.二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应.从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法.双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒.双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌酐水平男性>
1.5mg/dl(133μmol/L),女性>
1.4mg/dl(124μmol/L)或肾小球滤过率(GFR)<
45ml/min、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受年夜手术的患者.在使用碘化造影剂进行造影检查时,应停用二甲双胍48小时.
(2)、磺脲类:
磺脲类药物如果使用不妥可以招致低血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;
磺脲类药物还可以招致体重增加.有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹酮.患者依从性差时,建议每天只需服用1次的磺脲类药物.
(3)、格列奈类:
餐时血糖调节剂.可在餐前即刻服用.格列奈类药物的罕见不良反应是低血糖和体重增加,但低血糖的风险和水平较磺脲类药物轻.此类药物在肾损害患者无需调整剂量.
(4)、α一糖苷酶抑制剂:
不增加体重,而且有使体重下降的趋势,可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)或胰岛素等联用.罕见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等.服药时从小剂量开始,逐渐加量是减少不良反应的有效方法.独自服用本类药物通常不会发生低血糖,如果呈现低血糖,治疗时需口服葡萄糖.
(5)、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂):
独自使用不增加低血糖发生的风险,也不增加体重.
(6)、噻唑烷二酮类(TZDs):
体重增加和水肿是TZDs的罕见不良反应,这种不良反应在与胰岛素联合使用时暗示更加明显.TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关.有心力衰竭(纽约心脏学会心功能分级Ⅲ级以上)、活动性肝病或转氨酶升高超越正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物.
2、两种口服药物联合治疗
联合原则:
同一类药的分歧药物之间应防止同时应用;
分歧作用机制的药物可以两种联用,如需要也可2-3种联用.
3、胰岛素治疗
胰岛素作为控制高血糖的重要手段,根据来源和化学结构的分歧,可分为植物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素);
根据作用特点的不同,又可分为速效胰岛素、惯例(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物).推荐采纳人胰岛素;
费用许可时,可用胰岛素类似物.植物胰岛素经常使用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时.
表6我国经常使用的降糖药物
化学名
英文名
每片(支)剂量(mg)
剂量范围
(mg/d)
作用时间(h)
半衰期
(h)
格列本脲
glibenclamide
16-24
10-16
格列吡嗪
glipizide
8-12
2-4
格列吡嗪控释片
glipizide-XL
6-12(最年夜血药浓度)
2-5(末次血药后)
格列齐特
gliclazide
80
80-320
10-20
6-12
格列齐特缓释片
gliclazide-MR
30
30-120
12-20
格列喹酮
gliquidone
30-180
格列美脲
glimepiride
1,2
24
消渴丸(含格列本脲)
XiaokePill
1(0.25mg)
5-30(1.25-7.5mg)
二甲双胍
metformin
250、500、850
500-2000
5-6
二甲双胍缓释片
metformin-XR
500
阿卡波糖
acarbose
50,100
100-300
伏格列波糖
voglibose
米格列醇
miglitol
50
100-300
瑞格列奈
repaglinide
0.5、1、2
1-16
4-6
那格列奈
nateglinide
120
120-360
米格列奈钙片
mitiglinidecalcium
30-60
0.23-0.28(峰浓度时间)
罗格列酮
rosiglitazone
4-8
3-4
罗格列酮+二甲双胍
rosiglitazone/metformin
2/500
吡格列酮
pioglitazone
15-45
2(达峰时间)
3-7
西格列汀
sitagliptin
100
西格列汀+二甲双胍
sitagliptin/metformin
50/500
50/1000
沙格列汀
saxagliptin
5
维格列汀
vildagliptin
利格列汀
linagliptin
1.5(达峰时间)
阿格列汀
alogliptin
25
1-2(达峰时间)
21
艾塞那肽
exenatide
0.3/1.2ml,
利拉鲁肽
liraglutide
18mg/3ml
注意事项:
以上药物中,二甲双胍(片剂、胶囊)、格列本脲(片剂)、格列吡嗪(片剂)、格列美脲(片剂)、阿卡波糖(片剂、胶囊)为《国家基本医药目录》(2012年版)中的药品;
也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》(2014年版)中的药品.以上药物均可在各级医院使用,可是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件发生;
二甲双胍使用时须注意肝肾功能;
罗格列酮使用时须注意心功能;
列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药平安,可是价格比力昂贵.
表7经常使用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂
起效时间
(min)
峰值时间(h)
作用继续时间(h)
短效胰岛素(RI)
15-60
5-8
速效胰岛素类似物
(门冬胰岛素)
10-15
1-2
(赖脯胰岛素)
4-5
(谷赖胰岛素)
中效胰岛素(NPH)
5-7
13-16
长效胰岛素(PZI)
8-10
长达20
长效胰岛素类似物
(甘精胰岛素)
2-3
无峰
长达30
(地特胰岛素)
3-14
长达24h
预混胰岛素
(HI30R,HI70/30)
0.5
2-12
14-24
预混胰岛素(50R)
10-24
预混胰岛素类似物
(预混门冬胰岛素30)
1-4
(预混赖脯胰岛素25)
(预混赖脯胰岛素50,预混门冬胰岛素50)
以上胰岛素中植物胰岛素、重组人胰岛素(短效、中效、预混30胰岛素)为《国家基本医药目录》(2012年版)中药品;
也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》(2014年版)中药品.以上胰岛素在各级医院均可使用,如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物,任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件.
4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
已有充沛的临床研究证据标明,在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中,无论是采纳独自的降压、调脂或阿司匹林治疗,还是上述手段的联合治疗,均能够降低糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险.
在糖尿病肾病的患者中,采纳降压办法,特别是使用ACEI或ARB类药物,可以显著降低糖尿病肾病进展的风险.
对年龄较年夜、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者,应在个体化血糖控制的基础上,同时采用降压、调脂(主要是降低LDL-C)和应用阿司匹林的办法,以降低心脑血管疾病反复发生和死亡的风险,而且降低糖尿病微血管病变的发生风险.
五、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级医院服务对象
(一)、目标
充沛发挥团队服务作用,指导患者合理就医和规范治疗,使患者血糖控制到达目标,减少并发症发生降低致残率和病死率.
(二)、分级诊疗服务流程
(三)、双向转诊标准
糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者获得平安、有效的治疗,最年夜限度发挥基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构)和专科医疗机构各自的优势.
1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准:
(1)初度发现血糖异常者.
(2)病因和分型不明确者.
(3)儿童和年轻人(年龄<
25岁)糖尿病患者.
(4)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者.
(5)有明确糖尿病家族史,至少2至3代.
(6)糖尿病急性并发症:
随机血糖≥16.7mmol/L伴或不陪伴意识障碍(确诊的糖尿病酮症;
疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒).
(7)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖(因意识及行为重度损害,伴或不伴血糖<
3.0mmol/L,需要他人帮手以弥补碳水化合物、胰高血糖素或采用其它帮手恢复的办法).
(8)血糖、血压和/或血脂不达标者:
①血糖(FPG、餐后2h血糖或HbA1c)控制不达标(HbA1c>7.0%),需要调整治疗方案者:
②血压控制不达标,调整治疗方案并规范治疗3月后血压>
140/80mmHg:
③血脂不达标,调整治疗方案并规范治疗6个月后LDL-C>
2.6mmoL/L.
(9)糖尿病慢性并发症(眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处置有困难者.
(10)糖尿病慢性并发症招致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;
糖尿病肾病招致的肾功能不全;
糖尿病视网膜病变招致的严重视力下降;
糖尿病外周血管病变招致的间歇性跛行和缺血性症状;
糖尿病足).
(11)血糖摆荡较年夜(低血糖与高血糖交替),基层医疗卫生机构处置困难或需要制定胰岛素控制方案者.
(12)呈现严重降糖药物不良反应难以处置者.
(13)糖尿病合并感染(除急性上呼吸道感染、纯真下尿路感染外)、糖尿病合并其它内分泌疾病.
(14)明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者,病情平稳,血糖、血脂等各项代谢指标达标,无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估,需要时调整治疗方案.
(15)糖尿病患者每3至6个月检查一次HbA1c.
(16)基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至上级医院的患者.
2、下转至基层医疗卫生机构的标准:
(1)初度发现血糖异常,已明确诊断和确定治疗方案.
(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定.
(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估.
(4)经调整治疗方案,血糖、血压和血脂控制达标.
①;
②血压达标:
140/80mmHg;
③血脂达标:
LDL-C<
2.6mmol/L.
(四)、各级医院服务对象
1、基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构):
主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水平、设施设备条件相适应的病人,包括:
(1)对高危人群进行糖尿病筛查(高危人群).
体格检查:
身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动.
化验检查:
尿惯例、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿惯例、肝功能和肾功能.1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体(如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院).
③糖尿病风险评分.
(2)糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型.经培训考核合格的社区全科医生,具备糖尿病诊疗资质,也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断.诊断有困难的患者,应及时转至二级及以上医院.推荐初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或糖尿病专科医院(乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区卫生服务中心转至城市二级医院及以上医院)制定明确的治疗方案.依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访.教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度,并做好记录.告知患者下次随诊的时间及注意事项.
(3)1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生,可在胰岛素
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 糖尿病 分级 诊疗 指南