主管护师 外科护理学 第一章 水电解质酸碱代谢失调.docx
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主管护师 外科护理学 第一章 水电解质酸碱代谢失调.docx
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主管护师外科护理学第一章水电解质酸碱代谢失调
第一章 水、电解质、酸碱代谢失调
第一章 水、电解质、酸碱代谢失调
病人的护理——第一难!
!
1.正常体液平衡
(1)水的平衡
(2)电解质的平衡(3)酸碱平衡
2.水和钠的代谢紊乱的护理
高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水中毒
(1)病因
(2)病理生理(3)临床表现(4)辅助检查(5)治疗要点
3.钾代谢异常的护理
低钾、高钾血症
(1)病因病理
(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点(5)护理措施
4.钙、镁、磷代谢异常的护理
钙、镁、磷代谢异常
(1)病因
(2)临床表现(3)治疗要点
5.酸碱平衡失调
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、
呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒
(1)病因病理
(2)临床表现(3)辅助检查(4)治疗要点
6.护理
(1)护理评估
(2)护理措施
第一节 正常体液平衡
一、水的平衡
(一)体液的含量与分布
液体总量:
成年人:
男性占体重的60%,女性为50%。
婴幼儿:
70%~80%。
体液中:
◆细胞外液:
占20%,其中组织间液15%,血浆5%。
◆细胞内液:
男性40%,女性35%。
(二)24小时液体出入量的平衡
摄入量(ml)
排出量(ml)
饮水1600
尿1500
食物水700
无形失水800
(1)呼吸蒸发300
(2)皮肤蒸发500
内生水200
粪200
总入量2500
总出量2500
1.无形失水——不显性失水。
◆正常状态,皮肤和呼吸蒸发的水分,每日约850ml,在估计病人液体入量时,要计入。
◆体温每增高1℃,每日每公斤体重将增加失水3~5ml;
◆气管切开病人呼吸失水量是正常的2~3倍;
◆大面积烧伤和肉芽创面的病人水分丢失更为惊人。
2.尿液
正常人每日尿量约1500ml,尿比重为1.012。
3.粪便
消化道每日分泌消化液8000ml以上,但仅有约150ml的水分从粪便中排出,其余经消化道被重新吸收。
病理情况下,如频繁的呕吐、严重腹泻、肠瘘等水分丢失过多,可导致脱水。
4.内生水
机体在新陈代谢过程中,物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。
在急性肾衰竭时,需严格限制入水量,必须将内生水计入出入量。
(三)体液平衡的调节
体液失调时,通过:
1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统——恢复和维持渗透压。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统——恢复和维持血容量。
二、电解质的平衡
(一)钠的平衡
钠是细胞外液的主要阳离子,
维持细胞外液渗透压和容量。
正常
值135~145mmol/L,平均142mmol/L。
◆钠增多——水肿;
◆钠减少——体液渗透压下降、脱水或血容量不足。
人体钠盐自食物中取得,每日需氯化钠5~9g,由尿、粪和汗中排出,肾脏是排出和调节的主要部位。
大量消化液的丢失可导致缺钠,禁食的病人需每日输注等渗盐水500~1000ml。
(二)钾的平衡
钾是细胞内液的主要阳离子,正常值为3.5~5.5mmol/L。
钾有极其重要的生理功能——
1.维持细胞膜的应激性;
2.维持细胞的正常代谢;
3.维持细胞内容量;
4.维持心肌的正常功能。
钾来源于食物,主要由肾脏排泄,肾对钾的调节能力很低,在禁食和血钾低时,肾脏仍继续排钾。
病人禁食2天以上,应补充钾,否则出现低钾,正常人需钾盐2~3g/d。
(三)氯和碳酸氢根
氯和碳酸氢根是细胞外液中的主要阴离子,与钠共同维持体液的渗透压和含水量。
碳酸氢根与氯互补——
◆碳酸氢根增多——氯减少;碳酸氢根减少——氯增加。
□频繁呕吐,丢失大量胃液——氯离子丢失,碳酸氢根增加——低氯性碱中毒。
□输入大量氯化钠——氯离子增多,碳酸氢根减少——高氯性酸中毒。
(四)钙的平衡
体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在于骨骼中,细胞外液中含钙只占0.1%。
血清钙正常值:
2.25~2.75mmol/L。
体内钙45%为离子化钙,对维持神经和肌肉稳定起重要作用,其余半数以上为蛋白结合钙和与有机酸结合为磷酸盐、碳酸盐和枸橼酸盐。
离子化钙与非离子化钙的比率受血pH影响:
◆pH下降——离子化钙增加;
◆pH升高——离子化钙下降。
血清钙受甲状旁腺功能和维生素D影响。
(五)磷的平衡
磷85%存在于骨骼中,正常值:
0.96~1.62mmol/L。
磷参与核酸、磷脂、细胞膜、凝血因子的组成和高能磷酸键的合成及蛋白质的磷酸化过程。
(六)镁的平衡
镁是细胞内的主要阳离子,只有1%在细胞外液中,血镁正常值:
0.70~1.10mmol/L。
镁的功能:
维持肌肉收缩和神经活动,激活体内多种酶,促进能量储存、转运和利用。
三、酸碱平衡
正常血液酸碱度(pH):
7.35~7.45。
机体维持酸碱平衡的3个途径:
(一)血液缓冲系统
最主要的是HCO3-/H2CO3,正常为20/1。
◆体内酸增多时,HCO3-+H+——中和。
◆体内碱增多时,H2CO3中的H++OH-——中和。
(2)肺——排出挥发性酸(碳酸)的主要器官。
◆血PaCO2升高(H2CO3增多)——呼吸中枢兴奋,呼吸加深、加快——加速CO2排出,降低血中碳酸浓度。
◆血PaCO2降低——呼吸变慢、变浅——减少CO2排出。
(3)肾——排出非挥发性酸和过剩的碳酸氢盐。
肾脏调节速度是缓慢的,排出氢离子(H+),收回钠离子和碳酸氢根离子。
尿pH正常为6。
第二节 水和钠代谢紊乱的护理
一、高渗性脱水——体内太咸了!
TANG
【病因】
1.水分排出过多:
如呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿药。
2.水分摄入不足:
如长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体、高温下劳动饮水不足。
【病理生理】失水>失钠。
由于细胞内液渗透压相对较低,细胞内的水分向细胞外液渗出,导致细胞内脱水,体液渗透压升高——反射使血管升压素(抗利尿激素,ADH)分泌增加——尿少、尿比重增高。
【临床表现】
高渗性脱水(总结TANG)
水分丧失量/体重
表现
轻度
2%~4%
口渴为特点,伴少尿
中度
4%~6%
口渴更加明显,黏膜干燥,皮肤弹性下降,眼窝凹陷,尿更少,尿比重高
重度
>6%
高热,出现神经精神症状,如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥
【辅助检查】
1.血清钠>145mmol/L;
2.血红蛋白量、血细胞比容升高;
3.尿比重高。
【治疗原则】
能饮水的病人尽量饮水;
不能饮水者——静滴5%葡萄糖液。
二、低渗性脱水
【病因】
频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。
饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液,未补充电解质——细胞外液稀释,血清钠降低。
【病理生理】失钠>失水。
早期——由于细胞外液渗透压降低,血管升压素分泌减少,肾小管对水的重吸收减少——尿量并不减少,甚至反而增多——更增加了细胞外液的丢失。
后期——血容量降低,醛固酮和血管升压素分泌均增加——尿量减少。
【临床表现】
低渗性脱水(总结TANG)
血清钠(mmol/L)
失盐(g/kg)
表现
轻度
<135
0.5
乏力、头晕、手足麻木、无口渴;
中度
<130
0.5~0.75
周围循环衰竭:
脉搏细弱、站立性晕倒、血压下降、恶心呕吐、尿少比重低;
重度
<120
>0.75
出现神经精神症状,如抽搐、昏迷、休克。
尿比重低。
【辅助检查】
血清钠低于135mmol/L,尿比重低于1.010。
尿钠、氯明显减少。
【治疗原则】
轻者——静脉补充等渗盐水即可;
重度——先静脉输注含盐溶液,后输胶体溶液,再给高渗盐水(3%~5%氯化钠溶液)。
三、等渗性脱水
【病因】急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等最为常见。
【病理生理】失水=失钠。
【临床表现】
既有脱水症状,又有缺钠症状。
表现:
口渴、尿少、头晕、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降。
【辅助检查】
血清钠:
正常范围,血液浓缩。
尿:
比重高。
【治疗原则】
用等渗盐水和平衡液补充血容量,还应补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。
缺水纠正后,盐水与葡萄糖交替应用。
四、水中毒——稀释性低钠血症。
少见。
水排出障碍或入水总量过多——大量水在体内潴留——血浆渗透压下降或循环血量增多。
【病因】
1.水排出障碍:
见于肾衰竭。
2.水摄入过多,而忽略电解质的补充。
3.血管升压素分泌过多:
常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征。
【病理生理】
大量水潴留体内,细胞外液骤
增,血清钠浓度被稀释而降低,渗
透压下降,细胞外液向细胞内转移,细胞水肿,出现水中毒。
同时,细胞外液增加抑制醛固酮分泌,使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少——尿钠增加——血钠下降,细胞外液渗透压进一步下降。
【临床表现】
1.急性水中毒:
发病急骤,主要是脑水肿——颅内压增高,表现为:
头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。
如发生脑疝,则出现相应表现。
2.慢性水中毒:
软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加。
【辅助检查】
血液稀释,血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低,血浆渗透压下降,平均红细胞体积增大。
【治疗原则】
1.限制水的入量。
2.脱水利尿。
3.静脉输注高渗盐水。
第三节 钾代谢异常的护理
(一)低钾血症
【病因病理】
1.入量不足:
长期不能进食。
2.排出过多:
严重呕吐、腹泻,持续胃肠减压,长期应用利尿药。
3.体内转移:
葡萄糖与胰岛素合用时。
4.碱中毒
细胞内氢离子移出,细胞外钾离子移入,使细胞外液的钾离子下降。
同时因碱中毒肾小管分泌H+减少,氢钠交换减少,钾钠交换占优势。
钾离子排出增多。
【临床表现】
1.骨骼肌症状:
疲乏、软弱、无力,重者全身性肌无力,软瘫,腱反射减弱或消失,严重者可出现呼吸肌麻痹而呼吸困难,甚至窒息。
2.消化道症状:
恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。
3.循环系统:
心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。
严重者出现心室纤颤或心脏停搏。
4.中枢神经系统:
表情淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡甚至昏迷。
5.泌尿系统:
肾小管变性、坏死,甚至失钾性肾病。
【辅助检查】
1.血清钾<3.5mmol/L。
2.心电图:
T波宽而低或平,Q-T间期延长,出现U波,重者T波倒置,ST段下移。
【治疗原则】
补充钾盐。
【护理措施】
钾盐以口服为安全。
静脉补钾注意:
“一见三不TANG”。
静脉补钾“一见三不”原则(TAN
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