武罐高速机电施工单位用表Word下载.docx

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[]同意附言：

[]修改后再报

[]不同意

专业监理工程师：

高级驻地监理：

签名：

施表4工程开工申请批复单

致监理工程师：

根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

年月日

计划竣工日期：

本项目工程现场负责人：

①施工组织设计

②施工技术方案

③施工进度计划

承包人：

日期：

高级驻地监理工程师意见：

签字：

日期：

施表5分部（分项）工程开工申请批复单

开工项目：

桩号或位置：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项目工程负责人：

监理员意见：

监理员：

监理工程师结论：

监理工程师：

施表6承包人每月（周）工作计划

工作计划日期：

承包人递交日期

监理收到日期

计划施工项目

实　　施　　计　　划

申请监理安排

桩号

部位

检查

试验

测量

驻地监理工程师意见：

　　　　　日期：

施表7施工放样报验单

根据合同要求，业已完成

施工放样工作，清单如下，请予查验。

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

测量及放样资料

监理员：

施表8设备/材料进场报验单

施工单位：

致专业监理工程师：

根据合同要求，（进场设备/材料名称）经自检试验，符合技术规范要求，报请验证并准予进场。

1、材料出厂质保书（合格证）；

2、批量生产合格证（如果有）；

3、设备/材料自检试验报告（如果需要）；

承包人签名（公章）：

设备/材料来源、产地

设备/材料名称

规格型号

用途

本批数量

承包人试验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验结果

进场日期

施表9材料进场检验表

工程名称

分项工程

检验日期

序号

材料名称

产地

数量

外观

检测

开箱检验

检验

结果

合格证

质保单

出厂检验资料

报关单

商检证明

说明：

施表10设备进场检验表

设备名称

施表11检验申请批复单

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间

承包人递交日期、时间和签字：

监理人员收件日期、时间和签字：

监理员评论和签字：

本项目可以继续进行：

质量证明附件：

监理工程师签字：

承包人收到日期、时间和签字：

施表12隐蔽工程施工检验表

分部工程

工序名称

施工日期

桩号位置

项次

检测项目

规定值或允差

实测值

检验方法

1

基础开挖

基坑四周平整、底部夯实、垫层

目测

2

基础尺寸（mm）

卷尺

3

钢筋笼绑扎

间距均匀、绑扎牢固、

焊接密实

4

钢筋

规格、数量

目测、卡尺

5

立模

无漏浆、稳定、立面垂直、无偏位

目测

6

地脚螺栓

卡尺＋卷尺

7

法兰盘规格

卷尺

8

基础镀锌钢管

9

接地线引入

沿钢筋笼上行，从基础旁手井引出

10

预埋件水平偏差

﹤±

5mm∕m

仪器

11

外观质量

平整、无裂纹、无麻面

12

混凝土

13

地脚螺栓裸露长度

14

接地体

卷尺、目测

15

接地电阻

≤4Ω

接地电阻测试仪

（如果有）

签名：

专业监理工程师：

施表13工程安装质量检验表

工程项目名称

分项工程名称

位置或桩号

施表14工程调试质量检验表

施表15系统功能质量检验表

检验方法、频率和仪器

施表16中间交工申请表

下列工程已完工，申请交验，以便进行下一步作业。

工程内容：

桩号

日期

年月日

承包人签字

监理工程师收件日期

监理工程师签字

承包人收件日期：

施表17承包人报告单

　　合同号：

致：

报告内容：

承包人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　日期：

施表18工程复工申请单

致（监理机构）

（复工理由）

特此申请。

施表19派工单

今日工作地点

工地项目

完成实际工作量：

工地负责人：

日期：

明日工作地点

工地负责人

工作项目

出工人数

车辆、仪表

计划工作量：

派工员：

日期：

施表20施工日志

施工单位

合同号

记录人

日期

审核人

天气

主

要

项

目

简

述

作

就有关

问题与

建设单

位、监

理单位

等进行

澄清或

处理的

情况简

施表21施工月报

期号：

甘肃省公路建设项目高速公路机电工程

施工月报

（施工单位全称）

报送：

抄送：

附表一

机电工程承包人工作月总结

内容包括：

工程概况，工程质量、进度、计量支付、合同管理及安全环保情况、存在问题及建议、承包人本月完成情况（含未完成的原因及解决措施）、下月工作计划安排。

附表二

机电工程概况表

监理单位

合同编号

合同总价

工程变更增减金额

预计最终费用

开工日期

合同期限

预计完工日期

填表人：

日期：

附表三月份机电工程施工进度统计表

统计起止：

年月日至年月日

合同号

承包单位

子目号

项目名称

单位

设计总工程量

预计变更后总工程量

本月计划工程量

完成本月计划的%

累计完成

工程量

累计完成设计总工程量的%

本月完成起止地点

备注

项目负责人：

填表人：

填表日期：

附表四

月份机电工程施工进度计划表

计划日期：

年月日至年月日

本月计划

占设计总工程量的%

累计完成工程量

累计完成设计总工程量％

本月完成起止桩号（或地点）

施表22项目经理请假单

致高级驻地监理工程师：

（请假起止时间）

请假理由：

同意请假／不同意请假

施表23工程质量事故处理报告单

工程名称：

时间：

桩号：

事故原因：

事故性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见：

承包人：

高级驻地监理工程师：

施表24工程安全、环保技术文件报审单

现上报关于工程安全技术文件,请予以审定。

类别

编制人

册数

页数

编制单位（章）：

技术负责人（签字）：

申报人（签字）：

日期：

施工单位审核意见：

有/无附页

施工单位（章）：

审核人（签字）：

监理单位审核意见：

审定结论：

□同意□修改后再报□重新编制

监理单位（章）:

监理工程师（签字）：

日期:

注：

本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各一份。

施表25工程变更申请表

变更申请人

原设计图名称、图号

工程变更类别

原工程造价（元）

变更工程造价（元）

工程变更性质

工程变更增减（元）

费用承担方

变更原因

内容摘要

（附件名称）

审核及批复意见

监理单位

设计代表

业主单位

业主代表签字：

施表26设备移交清单

数量：

备件；

仪器仪表；

工具；

共件/台/套

物品名称

检验情况（√×

）

包装

资料

承包人意见：

以上物品经自检合格，申请验收移交

监理收件日期：

监理检验日期：

监理检验结论：

签字：

业主签收意见：

施表27技术资料移交清单

手册；

说明书；

图纸；

其他资料；

名称

语种

载体或封装

检验情况（√ⅹ）

以上资料经自检合格，申请验收移交。

年月日

年月日

监理检验结论

年月日

业主签收：

施表28完工试验（试运行）记录单

完工试验（试运行）交验单编号

项目或（子）系统名称：

设备或功能名称

状态

√×

失（低）效时刻（分）

失效时间（分）

失（低）效现象简述

故障/维修

记录单编号

起时：

止时：

观测记录人：

施表29完工试验（试运行）交验单

本交验工程开工申请单号

相关清单项目号

项目或（子）系统名称

主要设备或功能运转概况

失（低）效次数及累计时间（次）（小时）

运转累计时间

（小时）

完好率

（%）

试验（试运行）时间：

年月日至年月日共天

项目或（子）系统评价：

（1）完工试验（试运行）记录单共页

（2）故障、维修记录单共页

施工单位意见：

以上项目或（子）系统已完成规定的完工试验（试运行），自检合格，申请监

理检验。

签名：

施表30故障维修记录单

完工试验（试运行）记录编号

通知时间：

年月日时分

维修时间：

年月日时分签名：

收到时间：

年月日时分

修复时间：

年月日时分签名：

故障现象：

故障原因

修复（处理）办法：

维修人：

年月日

项目或（子）系统恢复运转时间：

年月日时分

值班员签名：

年月日

施表31工程交工申请单

交工内容

施工交接人

申请日期：

监理接收人

接收日期：

监理机构对施工单位交工申请的评述意见及其结论

监理工程师

施表32分项工程质量检验评定表

分项工程名称：

所属分部工程名称：

所属建设项目：

工程部位：

施工单位：

监理单位：

基本要求

实测项目

检查项目

规定值或

允许偏差

检测结果或检测偏差值

质量评定

平均值、代表值

合格率%

权值

实得分

合计

外观鉴定

减分

监理意见：

质量保证材料

减分

工程质量等级评定：

评分：

质量等级：

检验负责人：

检测：

记录：

复核：

机电工程的功能试验检查