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17]

、10．本方加味治疗消化性溃疡：

药用小建中汤加黄芪治疗消

化性溃疡，25天为1个疗程．临证加减：

反酸者，加乌贼骨、

川贝母l痛甚者，加延胡索、丹参、川楝子。

：

11。

本方加味治疗寒性溃疡病：

以小建中汤加味治疗溃疡病

属虚寒证者。

处方组成及用法，黄芪12g，桂枝9g，白芍18g，生

姜3片，大枣7枚，炙甘车5g，饴糖50g（冲）。

上方水煎去渣，

加入饴糖烊化，每日1剂，分2次服。

连服7剂为1个疗程，于第

8天服粗鹿茸（价廉效佳）3g．鹿茸焙成焦黄色，研细末，用鸡汤

或瘦肉汤送服。

服鹿茸后忌食豆类3天。

12．本方加减治疗胃炎与胃溃疡：

以小建中汤加黄芪（即黄

芪建中汤）加减，药用黄芪、白芍、大枣、麦芽各30g,；

桂枝

10g，甘草6g，玄胡15g。

大便色黑者加乌及散（乌贼骨、白芨各15g）；

病久者加丹参20g；

胃脘冷痛甚者加良附丸（高良姜

12g，香附15g）；

便溏纳呆加白术、焦山楂各15g。

13．本方加减治疗胃倾倒综合征。

胃倾倒综合征是胃切除

后，出现的一系列血容量不足的临床症状和合并症。

以小建中汤

加黄芪（黄芪建中汤）加减，药用黄芪、党参各30g，芍药20g，

桂枝、炒白术各15g，甘草、玫瑰花各lOg，炮姜6g，大枣5

枚。

贫血者加当归12g，枸杞子15g，阿胶、鹿角胶各6g；

脘腹

胀满者加香橼、炒枳壳、煨木香。

失眠者加肉桂、黄连各工0g；

吻合口溃疡者加浙贝母lOg，生三七粉6g；

吻合口炎症、舌苔黄

厚者加蒲公英20g，黄芩lOg，减桂枝为6g，去炮姜；

大便稀溏

加入炒扁豆lOg，山药、麦芽各15g，芡实20g

14．变通小建中汤治疗胃痛：

将小建中汤原方中之桂枝改为

肉桂，生姜改为干姜，并加大白芍、肉桂、干姜、饴糖四味药的

剂量。

药用肉桂20~30g，白芍24~36g，干姜15~30g，炙甘

草15g，大枣15g，饴糖90g（可用白砂糖代替）。

胃痛剧烈腹微

闷胀者加延胡索15g，木香12g；

上消化道溃疡加地榆24g。

15．本方治疗习惯性便秘：

药用饴糖30g，白芍15g，桂枝

6g，炙甘草5g，生姜3片．，红枣3枚。

后5味用清水600ml煎

取400ml，滤渣，人饴糖加温令化，空腹热服，每日2次，7日

为1个疗程。

16．本方加黄芪，治虚劳里急，诸不足，名黄芪建中汤。

[金

匮要略]

17．本方加当归，治产后诸虚不足，腹中痛引腰背，少腹拘

急者，名当归建中汤。

[千金翼方]

18．本方加前胡、细辛、黄芪、橘皮、人参、当归、茯苓、

麦门冬、半夏，去饴糖．治脏腑虚损，潮热自汗，将成劳瘵者，名乐令建中汤。

[和剂局方]

19．本方加当归、白术、人参、麦冬、川芎、附子、肉苁

蓉、半夏、黄芪、茯苓、熟地、去饴糖。

治阴斑、劳损，名十四

味建中汤。

[和剂局方]第九节小柴胡汤证的兼变证与疑似证

（102、103、104、105、107、108、109）

一、小建中汤证（102）

[原文]

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

（102）

[提要]里虚兼感外邪的证治。

[释义]本条论述中焦虚寒、气血不足而兼感外邪的证治方药。

伤寒二三日，尚属

病之早期，当有发热恶寒、头痛脉浮等表象。

今见心中悸而烦，必须认真分析其原因。

若心烦而喜呕，伴见往来寒热、胸胁苦满等症，则为邪传少阳，治当和解，主以小柴胡

汤；

若心烦口渴、高热汗多，当属邪传阳明，治宜清下，主以白虎、承气等方。

若心悸

而渴、饮水则呕，并见小便不利等症，则为水气停蓄，饮邪凌心，治宜温阳化饮，主以

茯苓甘草等方。

然此条既未言及诸症，亦未治以诸方，反以小建中汤方主之，以方测

证，则知其必为中焦虚寒、气血不足，而复为外邪所感，以致表里同病。

结合100条原文理解，二者皆属表里同病，惟本条为太阳太阴同病，而100条所论

为少阳太阴同病，是以所见证情同中有异。

太阴之病，是中焦虚寒、气血不足，此二者

所同之处，故有心神失养之悸烦，经脉失濡之腹中痛，气血不充之脉涩等症。

而本条表

证为病在太阳，故当见发热恶寒、身痛脉浮等；

而100条则为少阳邪郁，故可见呕烦腹

痛、胁痞脉弦等症，此二者所异也。

然就其治疗原则而论，表里同病里虚者多宜先里后

表，故二者均先主以小建中汤，温建中土，调补气血。

待气血充盈、脾土复健之际，无

论太阳、少阳之邪，皆可因正气得复而自行解除。

设若未解，视其邪之所在，或汗或

和，此又随证遣方用药之理也。

[选注]

程郊倩：

可见阳去入阴，必有其先兆，善治者，急宜杜之以未萌矣。

心中悸而烦，

则里气虚而阳为阴袭，建中汤补虚和里，保中州，以资气血为主。

虽悸与烦，皆小柴胡

汤中兼见之证，而得之二三日，里证未必便具，小柴胡汤非所与也。

（&

lt;

伤寒论后条辨。

辨少阳病脉证篇））

汪苓友：

伤寒二三日，邪当传里之时。

今则别无他证，但心中悸而烦者，此外邪已

微而不传，正气骤虚不能自持也。

盖阳气内虚则心悸，阴气内虚则心烦，故与小建中

汤，以建其里气之虚。

愚以此条病，必是太阳伤寒发汗之后所变，故建中汤，即桂枝汤

小变其制也。

伤寒论辨证广注。

卷四））

徐灵胎：

悸而烦，其为虚烦可知，故用建中汤以补心脾之气。

盖栀子豉汤治有热之

虚烦，此治无热之虚烦也。

伤寒论类方．桂枝汤类））

&

医宗金鉴）：

伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，

亦不可汗之。

盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也。

医

宗金鉴。

订正仲景全书。

伤寒论注。

太阳中篇））

尤在泾：

伤寒里虚则悸，邪扰则烦。

二三日悸而烦者，正虚不足，而邪欲入内也。

是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气。

中气立则邪自解，即不解，而攻取之法，亦

可因而施矣。

伤寒贯珠集。

太阳权变法））

[评述]历代医家对本条所论证候看法基本一致，大多认为其为表里同病，而以里

证为病理重心。

对里证的认识，多倾向于脾气不足、气血两虚。

心悸一症，自以虚证为

多；

而对心烦一症，则有主张邪扰者，有认为阴弱者，观点不尽相同。

笔者认为，在复

杂的病理状态下，将某一症象单纯解释为某一特定病机的体现，有失偏颇；

症象的出

现，往往是多因素相互作用的结果。

因此，在里虚已著而外邪未解的情况下，心悸而

烦，既是邪气扰乱心神的体现，更是气血失养之病象，若加凿分，则太过拘泥。

[治法]温中健脾，调补气血。

[方药]小建中汤方（参见100条）。

[方义]本方虽以桂枝汤为基础，然倍芍药而重用饴糖，则变解表之剂，而为建中

之方。

方中饴糖、甘草、大枣，味甘性温，补益脾胃，温建中州，中气得复而气血生化

有源。

桂枝、生姜性味辛温，与甘药相合，而奏辛甘化阳之功。

倍用芍药之酸寒，得甘

药之助，而成酸甘化阴之义。

如此甘温建中而阴阳气血双补，可使阴阳平调，营卫协

和，是以本方具有调补气血、内外兼顾之功。

值得强调的是，本方与桂枝汤组成药物仅差一味，然其组方大旨却自此而变。

汤桂芍等量，与甘药相伍，辛甘助阳，酸甘化阴，“外证得之，解肌和营卫；

内证得之，

化气调阴阳”，然究以辛甘发散为重，故解肌祛风、调和营卫为其主要功效。

而本方加

用饴糖，以甘温建中为主，且倍用芍药而增其化生阴血之力，是以本方虽具桂枝汤之基

本组成和功效，却以调补里虚为其主要功效，而兼具调和营卫之作用。

[方论选]

成无己：

脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津

液。

一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中脏，是以建中名焉。

胶饴

味甘温，甘草味甘平；

脾欲缓，急食甘以缓之；

建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，

甘草为臣。

桂枝辛热，辛，散也、润也。

荣卫不足，润而散之；

芍药味酸微寒，酸，收

也、泄也，津液不逮，收而行之；

是以桂枝、芍药为佐。

生姜味辛温，大枣味甘温；

胃

者卫之源，脾者荣之本，（黄帝针经）曰荣出中焦、卫出上焦是也；

卫为阳，不足者益之

必以辛；

荣为阴，不足者补之必以甘；

辛甘相合，脾胃健而荣卫通；

是以姜枣为使。

或

谓桂枝汤解表，而芍药数少；

建中汤温里，而芍药数多。

殊不知二者远近之制。

皮肤之

邪为近，则制小其服也；

桂枝汤芍药佐桂枝以发散，非与建中同体尔。

心腹之邪为远，

则制大其服也；

建中汤芍药佐胶饴以建脾，非与桂枝同用尔。

&

内经&

gt;

曰：

近而奇偶，制

小其服；

远而奇偶，制大其服。

此之谓也。

（（伤寒明理论．诸药方论））

是方也，即桂枝汤倍芍药加胶饴也。

名曰小建中者，谓小小建立中气

也。

盖中气虽虚，表尚未和，不敢大补，故仍以桂枝和营卫；

倍芍药加胶饴，调建中

州；

而不啜稀粥温复令汗者，其意重在心悸中虚，而不在伤寒之表也。

中州建立，营卫

自和，津液可生，汗出乃解，悸烦可除矣。

呕家不可用，谓凡病呕者不可用，恐甜助呕

（（医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注。

张路玉：

桂枝汤，方中芍药、桂枝等分，用芍药佐桂枝以治卫气；

小建中方中加倍

芍药，用桂枝佐芍药以荣气，更加胶饴以缓其脾，故名之曰建中，则其功用大有不同

耳。

伤寒缵论．卷上}）

[点评]成氏以药物性味理论，结合经义，全面阐释了本方的组方大旨；

金鉴）从

病理出发，认为本方虽以桂枝汤为基础，但重在心悸中虚，而不在伤寒之表；

张氏比较

分析了桂枝汤与本方的组方意义。

诸家皆认为本方以扶植中土为其功效，然吴氏更主张

本方具有解肌和表之功，只是以温建中州为重点。

上述各种观点虽立论角度不一，但皆

持之有据，阐论平允，有助于全面正确理解本方之功用。

[临床应用]

（1）张仲景对本方的应用

1）用治中焦虚寒、气血不足之证而兼伤寒表证，见102条。

2）用治脾虚腹痛兼少阳邪郁者，见100条。

3）用治虚劳病中焦虚寒、阴阳两虚证，见（金匮要略．血痹虚劳篇）。

4）用治黄疸病脾虚气血不足者，见（金匮要略．黄疸病篇&

。

（2）后世医家对本方的应用

1）&

千金方）：

治产后苦少腹痛，芍药汤（即本方）。

2）&

苏沈良方）：

此药治腹痛如神。

然腹痛按之便痛，重按却不甚痛，此止是气痛；

重按愈痛而坚者，当自有积也。

气痛不可下，下之愈甚，此虚寒证也。

此药偏治腹中虚

寒，补血，尤止腹痛。

若作散，即每五钱匕，生姜五片，枣三个，治一栗大。

若疾势

甚，须作汤剂，散服恐力不胜病也。

3）&

本事方后集）：

治肠风痔漏，赤芍药、官桂去皮、甘草炙，已上等分，右父咀，

每服二钱，生姜二片，白糖一块，水一盏，同煎至七分，去滓，空心服。

4）&

证治准绳）：

治痢不分赤白久新，但腹中大痛者，神效。

其脉弦急，或涩浮大，

按之空虚，或举按无力者，是也。

5）（方极）：

小建中汤，治里急，腹皮拘急，乃急痛者。

6）&

张氏医通）：

形寒饮冷，咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤，加桔梗，以提肺气

之陷；

寒热自汗，加黄芪。

7）&

证治大还）：

凡膈气病，由脾胃不足，阳气在下，浊气在上，故痰气壅塞膈上，

而饮食难入也。

若脉弦，宜小建中汤。

（3）现代应用

本方在现代临床中亦得到广泛运用，无论内伤外感，大凡病机属于脾胃虚寒、气血

不足者，均可酌情选用小建中汤，其中尤以用治消化系统病证最为常见。

临床上常用于治疗消化性溃疡、急慢性胃炎、习惯性便秘、慢性肝炎等病证，多以

中焦虚寒、气血不足之腹痛为应用要点。

赵氏以本方治疗脾胃虚寒之胃脘痛21例，全

部病例均见胃脘疼痛绵绵，时剧时缓，痛喜按压，得温则舒，喜热饮食等症，胃镜检查

示8例慢性浅表性胃炎，2例萎缩性胃炎，11例为胃及十二指肠溃疡；

治疗效果良好，

胃镜检查比较结果均有不同程度改善。

而张氏以本方加减治疗十二指肠溃疡30余例，

均获良效。

基本方：

桂枝9g，芍药18g，黄芪、乌贼骨、白芷各30g，甘草15g；

水煎2

次分服，每日1剂，连服6剂停药1天，为1疗程，一般3—5疗程可愈。

便秘加火麻

仁9g；

合并慢性浅表性胃炎者，加黄连9g；

痛剧者白芷可增至60g，甘草增至30g。

宜

空腹时服用。

对于小儿反复发作性腹痛，本方化裁治疗亦颇见效。

83例治疗结果表

明，疗效可高达98．1％。

该方对神经精神系统的多种病证亦有良好疗效。

对16例轻、中度抑郁情绪并伴食

欲不振的患者治疗结果表明，本方对精神症状全面改善性良好。

尤其对抑郁情绪有效，

具有速效性，且无副作用。

临床评价结果显示P值（精神症状）在该方的有效范围内

呈高值，由此认为本方的适应症为抑郁情绪，并推测其适用于轻度意志减退的病例。

另外亦有报道用本方化裁治疗松果体瘤、脊髓空洞症而获良效者。

本方对虚劳病之脾胃虚弱患者具有较好的治疗效果，&

金匮要略。

虚劳病篇）曾经明

确指出：

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥者，

小建中汤主之。

”结核病属中医虚劳病范畴，故可辨证选用小建中汤予以治疗。

李氏报道治疗一粟粒性肺结核女性患儿，下午低热，久治不愈，病延3月余。

体瘦食少，精神

萎靡，大便干，日行1次，舌质淡，苔正常，脉沉细无力。

以本方加党参、黄芪、

当归，服2剂后，热退食增，精神转佳。

7剂后复诊又有低热，依上方继服14剂而

愈‘“。

（4）医案选录

1）里虚伤寒。

治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。

脉虽浮数而无力，尺以下

迟而弱。

许（叔微）曰：

虽麻黄证，而尺迟弱，仲景曰：

“尺中迟者，营气不足，未可

发汗。

”用小建中加当归、黄芪，翌Et脉尚尔。

其家索汗药，言几不迩。

许忍之，只用

建中调营而已。

至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗

矣。

信乎医者当家其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿

限，何足贵也。

寥笙注：

本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而

弱，此为里虚气血不足之候。

脉证不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，

故以小建中汤加当归黄芪，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，

或汗或下，方不致误。

以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从

标，而缓则从本也。

服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，

得汗而愈。

若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。

小建中汤为桂枝汤

化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，中寓攻于补的方剂。

桂

枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对

比观之，尤易醒人眼目。

本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟，为里虚气血不足，此

为要点，若凭证而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。

（（伤寒名案选新注））

2）虚性眩晕。

邓某，女，50岁，因常发头晕眼花、四肢麻木而来诊。

初诊时需人

扶持才能步入诊室。

消瘦，面色暗灰，眼青唇白，神疲寡言，说话极费力。

诉常有眩

晕，坐时亦需人扶持，否则易倾倒。

不欲食，大便难，小便微黄。

舌苔白，脉弦迟。

西

医一向诊断为高血压病，现按中医辨证属脾胃虚寒。

投以小建中汤加减：

桂枝、炙甘草

各15g，生姜24g，白芍18g，大枣、党参、麦芽糖（溶服）各30g，水4碗煎服8分，

温服；

另配用吉林参6g炖服。

3剂后病情大有好转，头晕减轻，食欲增加，体力增强。

以后继续用小建中汤加减，1月后症状基本消失。

新医学）1975；

（12）：

592）

3）过敏性紫癜。

李某，女，6岁，1980年4月初诊。

患者全身皮肤有出血点伴关

节痛、腹痛3天。

于3天前，全身关节肌肉轻微疼痛，未引起家长注意。

近3天来关节

肌肉疼痛加重，同时伴有腹痛、呕吐，并发现全身有出血点，而去某医院检查：

心肺

（一），肝脾未触及，血常规和血小板计数正常，大便潜血（++），尿常规红细胞20一

30个，蛋白微量，诊断为“过敏性紫癜”。

来诊时查：

患儿体质虚弱，面色无华，全身

皮肤有出血点，脉弦，腹拘急。

金匮要略）曰：

“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，

四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

”据此，投小建中汤4剂，服后其症

大减，关节肌肉疼痛、腹痛明显减轻，出血点减少，呕吐消失。

又投4剂后，诸症消

失，尿常规正常，大便潜血转阴，再投3剂善其后。

经方的临床运用））

4）麻疹后腹痛。

林某，男，7岁，1964年12月15日入院。

其母代诉麻疹后7天，

曾患腹痛吐蛔，经住院治疗3天，用乌梅丸方作为汤剂内服，复用下虫剂等，曾下蛔虫10多条，痛瘥回家，5天后腹痛又起，曾经某医用氯霉素未效，迄今月余，缠绵不愈。

近来喝稀饭即呕，但食炙煿物未见吐。

诊得小儿疹后形衰纳少，面色无华，手足厥冷，

唇红舌绛，苔见灰白，津多不渴，脉见弱而微数，体温正常，大便或溏或结，溏时日必

数次，结时几天不下，腹痛时作时止，小便或赤或白，按腹胃脘虚软，绕脐拒按而痛。

证属久病里虚，气血均伤，寒热错综，阴阳失和；

拟清里温胃，和其阴阳；

予小建中加

黄芩：

黄芩、杭白芍各6g，桂枝、炙甘草各4.5g，生姜9g，大枣6枚，加水煎取药汁

冲入饴糖1食匙，分2次温服。

服药后未见呕吐，并得熟睡3—4小时，醒后腹痛顿止；

次日照原方再服1剂，腹亦未痛，且能食粥。

病家要求出院，即照原方将黄芩用量减

半，配2剂带回自服。

半月后随访，小儿已复健康，腹痛亦未再发。

浙江中医杂志），

1996，1：

23）

[按语]小建中汤以甘温建中为其组方原则，而寓温中健脾、补益气血、调理阴

阳、协和营卫诸多功效于一方，故临床可广泛用于治疗内伤、外感各种病证以脾胃虚弱

为病理重心者。

值得注意的是，本方虽以温中健脾为主，但与理中汤有别，并不适于阳

虚挟湿之证，于阴阳两虚而阳虚为主者尤宜；

若阴虚内热较甚者，亦当慎用。

后世医家

对本方的运用甚为灵活，常据其病证阴阳亏虚的轻重而予以化裁施用，如血虚者加当

归，气虚者加参、芪，内热者加黄芩，挟痰者加枳、橘、夏等，充分体现了中医辨证论

治的精神。