医疗核心制度1Word下载.docx

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决定重大手术及特殊检查治疗；

接待转科、转院，进行必要的教学工作；

检查医嘱，病史、护理质量；

检查医护人员服务质量等。

一般病例主任查房记录应包括：

疾病诊断、诊断依据，必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题；

危重病例应包括：

当前的主要矛盾，解决矛盾的途径、措施和方法；

疑难病例应包括：

症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断途径。

2.主治医师：

对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查，及时请示或提出讨论；

检查病史质量并纠正其中错误的记录；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出院等。

一般病例查房记录格式与主任医师查房记录格式相同。

3.住院医师查房：

每天应巡视所分管床位的每一位病员，重点查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，检阅化验报告单、X光片等，分析检查结果，提出进一步检查或诊疗的意见；

检查医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开具出次晨特殊检查的医嘱；

检查病员饮食情况；

主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

要求住院医师每天下午必须巡视所分管床位的每一位病员，提出进一步检查或治疗意见。

三、查房的准备工作

1.查房前医护人员要做好准备工作，由住院医师负责（或督促实习医师）准备查房资料，如病史、摄片、各项有关检查报告及其他资料等。

2.查房期间维持病房安静，与查房无关的工作应避免同时进行，如晨间护理、清扫、接听电话等。

四、查房监督机制

查房制度执行情况由住院部负责督查，深入各临床科室实行动态管理。

如有违纪违规者，按照医院奖惩条例奖惩兑现。

4.疑难病例讨论制度

一、疑难病例即待查或难治病例包括：

1.入院后二周诊断仍不明确的病例；

2.入院后二周诊断明确但治疗效果不佳；

3.在住院期间出现新的诊断不明确或治疗效果不佳的病例。

二、入院后二周诊断仍不明确的病例必须在二周内进行讨论；

入院后二周诊断明确但治疗效果不佳的病例应立即或酌情讨论。

三、疑难病例讨论由各科科主任或高级职称医师开展讨论。

如需组织全院讨论，可由科主任向医务科汇报，由医务科召集全院相关科室开展讨论。

四、疑难病历讨论由住院医师汇报简要病史，提出疑难或难点问题。

主治医师着重讲述对出现疑点或难点的初步分析和认识。

主任医师着重对出现的疑点或难点进行分析解释，简要归纳经讨论后统一后关于诊断或治疗的方向。

五、疑难病例讨论内容必须详细记录与疑难病例讨论记录本中，并将归纳总结的讨论要点记录在病历记录中。

5.危重病人抢救制度

一、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人生命。

二、各级医师应当履行告知义务，向患者委托人或重要家属详细告知病情的重要性、预后、院方采取的抢救措施、需要委托人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。

“病危通知书”一式三联，一联交患者委托人、直系近亲属或法定监护人，一联粘贴在该病人的病历上，另一联送主管部门备案。

三、对危重病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。

针对病情的变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知书”发出以后的连续三天以内对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。

查房内容主要是病员当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。

在病情突变，需要抢救时，应当由当班最高年资医师主持抢救工作，必要时及时请示上级医师。

四、按要求及时写好病程记录，危重病人（告病危病历）每天要有病情记录。

要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员姓名和职称以及起讫时间、方法、结果等）。

五、对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，必要时进行床边交接班。

六、当疾病涉及一个以上科室时，要及时邀请相关科室会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。

医院要做好院内外大会诊的组织、协调工作。

七、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；

对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由分管院长任抢救小组组长，医务科牵头，主管科室为主，各相关科室、护理部等部门一起参加，共同制定抢救方案，根据病情的变化，及时调整治疗措施。

八、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务，满足临床科室抢救病人的需要。

九、节假日科室要安排好足够的医疗力量，对危重病人加强观察。

6.术前讨论制度

一、为了保持手术安全，提高手术质量，除急性阑尾炎、疝气等小手术及急诊手术外，所有手术均应进行术前讨论。

二、术前讨论由科主任或主任医师主持，手术相关医师参加，重大复杂手术及新手术科室主任应请医务科、麻醉科、手术护士及其他有关科室参加讨论。

三、术前讨论应由床位医师详细汇报病史、患者一般状况和各项相关检查结果。

四、术前讨论参加人员应就术前诊断、手术指征、手术方法、手术步骤、麻醉、手术注意事项、术前及术后可能发生的问题和处理方法、手术分工等进行讨论，并将讨论情况记录术前讨论记录中。

五、术前讨论发现术前准备尚不完善或术前诊断不明确的情况，科主任科暂缓手术，等术前准备充分后再次举行术前讨论，制定手术计划。

六、医务科参与重大复杂手术及新手术术前讨论，发现术前准备不充分可暂停实施手术。

七、危重患者术前，麻醉科应进行麻醉前讨论，必要时麻醉医师参加病房术前讨论，提出麻醉方案，包括麻醉前准备、麻醉方法和药物选择、麻醉人员的安排，预测可能发生的困难、并发症及预防措施。

八、手术主刀医师应将择期手术日期、手术方式、手术名称、可能出现的并发症等情况告知患者本人或其代理人，以取得患方的理解与支持。

7.死亡病例讨论制度

一、住院患者死亡后必须进行死亡病例讨论。

二、死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内进行。

讨论由科主任组织，在科室内进行。

如需组织全院讨论，可向医务科汇报，由医务科召集全院相关科室展开讨论。

三、死亡病例讨论内容应详细记载入死亡病例讨论本中，内容包括死亡时间、讨论时间、主持人（科主任）和参加人员及职称、死亡诊断、死亡原因、简要病史及治疗、抢救经过、死亡讨论意见。

四、死亡病历中应记载死亡抢救记录，由最后处理死亡病员经治住院医师填写，内容包括死亡时间、死亡诊断、抢救过程、参加人员及职称，经治医师负责审查签名，记录应在当日完成。

五、死亡病例讨论的归纳总结性结论应记录在病历中。

8.医师值班、交接班制度

一、在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科必须安排有一定资质的值班医师。

二、日班与值班医师交接班应在日班下班前进行，日班医师应在交班前对所有病人进行二次查房，并对新入院患者、术后患者、危重患者、特殊治疗患者以及病情发生变化的患者作书面交班记录。

对重点病人，特殊病人、危重病人做好床边交接。

三、值班医师接受各级医师交办的医疗工作。

在值班期间肩负本科所有病人诊治和抢救工作。

其他组病人病情变化或危重病人抢救，原则上由值班医师负责处理。

对个别病人病情不熟悉，或者处理有困难需要经治或本组医师参加，应有值班医师协同经治或本组医师一起处理病人。

值班医师应将危重病员的病情和处理事项写入病程录，并扼要记入交班本。

四、对急诊入院的病人，值班医师应及时检查，给予必要的诊治处理，并书写病史、病程记录。

五、值班医师遇有疑难问题时应及时请示上级医师，必要时请上级医师到场处理病人。

六、值班医师应坚守岗位，不得离岗，若有会诊或有事离开必须向当班护士说明去向，以便联系。

七、次日晨间交班，值班医师应将病员情况重点向科室报告，做好书面交接班工作。

交班医师和接班医师必须在交班本做好交接记录，双方签名。

危重病人，要交清病情或尚待处理的工作。

八、值班医师于次日查房及完成必要的医疗工作后，应根据情况给予适当补休。

九、值班医师应检查确定随身呼叫机或手机处于正常工作状态。

9.会诊制度

一、会诊的范围

凡病情涉及他科范围，本科不能解决的诊断与治疗问题，应进行院内会诊。

如仍不能解决，科主任可提出邀请院外专家会诊。

二、会诊的决定权和承担者

1.院内会诊由经治主治医师、或病区组长根据病情需要决定，邀请外院专家会诊由科主任或病区主任决定。

邀请院外会诊应填好会诊记录单送交医务科，由医务科负责联系，非工作日由总值班与外院联系。

2.院内会诊医师须由总住院医师以上人员担任，外院邀请我院会诊原则上由副主任以上人员担任。

三、会诊手续

1.一般会诊由邀请科住院医师，详细填好会诊记录单经主治医师审查签名后将会诊单送交被邀请科室，由主班护士签收，负责将此单交拟会诊科医师。

急会诊送交会诊单同时电话联系会诊科室。

一般会诊应在24小时内完成，急会诊应立即前往，最迟不得超过15分钟。

2.邀请院外会诊，经病人同意后，该科科主任审阅会诊单，并向医务科或总值班汇报，由医务科或总值班与被邀请医院联系后方可进行。

3.邀请科的住院医师必须做好一切会诊的准备工作，将已有的资料（如摄片、化验报告单等）准备妥当，便于会诊医师了解有关资料。

4.会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科的医师陪同。

邀请他科主任会诊，应当由带组组长（或主治以上医师）陪同。

5.除会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写外，应由邀请科的住院医师将会诊结果详细记入病程录内。

6.病员经会诊暂不能明确属哪一科诊治的疾病，病人由首诊科室负责，去会诊的有关科室应在会诊记录中详细写明诊治意见，并指定医师定期与首诊医师联系及随访病员，首诊科室在病员病情有变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科与有关科室应紧密协作，共同处理，以免延误病员的诊断与治疗，在病员病情危重的情况下，会诊医师除应有书面会诊处理意见外，要同时向首诊科室医师当面陈述一起讨论有关诊治意见。

7.凡门诊病人需请他科会诊（不包括眼底会诊等常规会诊），由经治医师提出（三年以下的住院医师、进修医师均不能单独邀请会诊），复杂病人邀请会诊，应向门诊部主任汇报，由门诊指定的医师会诊。

急诊病人请他科会诊，由本科当班年资最高医师邀请相关科室急诊医师中年资最高的担任会诊，必要时向各科上级医师或科主任汇报。

8.门诊病人需转外院或请外院会诊者，应经本科科主任同意，报门诊部主任同意，报门办盖章，由医务科联系外院会诊。

10.查对制度

为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事故的发生，特制定本查对制度，全院医务人员必须严格执行。

一、各级医师下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号或门诊号等内容。

二、医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。

操作前必须全面检查器械用品型号、规格等是否正确，器材是否完好。

三、护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误时方可执行。

每周医护总核对医嘱一次，保证医疗安全。

四、护理人员在整理医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，严禁盲目执行医嘱。

发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，及时向有关医师提出，待得到解决后再执行。

五、护理人员在进行治疗、护理、发药、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。

发药、注射时应做到“三查七对”。

口服药：

“三查”①排药后查对；

②发药前查对；

③发药时查对；

“五对”对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。

注射药：

“三查”①查药液是否有沉淀及变质；

②查有效期及配伍禁忌；

③查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。

“七对”对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。

六、药剂人员必须认真检查药品质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。

配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。

核对病人姓名、药品名称。

剂量是否与处方相符；

查对病人姓名，查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可发药。

门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人的姓名，讲清药品的名称、用法及用量。

院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当即清点药瓶和数量。

各种制剂在配制时，必须有人复核，双人签字。

中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人负责。

七、采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的。

送检标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。

经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回。

检验人员在检验前，应查对检验单、标本、病人姓名、床号。

检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发。

检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

八、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配血、血液保存、血液分发等，均应由严格的核对手续。

病区护理人员在给病人抽血、验血型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号、住院号，领血前须仔细填写验血单。

发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、血型、输血反应卡、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量等。

医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、住院号、年龄、血型（包括老血型）、种类、剂量、交叉试验单、反应卡、血袋号，经第二人复查无误后方可输入。

输血中要注意观察病人的变化情况。

九、术前查对。

术前必须严格执行查对制度，杜绝因疏忽大意造成差错。

床位主管医师开出手术医嘱单和手术通知单后必须复查无误后送护理部和手术室。

麻醉师在为患者麻醉前应核对患者姓名、年龄、病区、床位等相关信息。

手术医师在手术开始前应再次核对患者、查看有关的医疗文书，核实手术部位。

如主刀医师进入手术室时，应提前向外院医师提供患者相关诊疗资料，一起商讨制定手术方案。

一十、手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查问术前注射用药及解好大小便的情况。

手术前手术护士、麻醉医师及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔的手术，手术前后应详细点清各种缝针（刀片、器械）、敷料等数目。

胸、腹腔手术应于缝合前再次清点，完全正确的再缝合。

手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效期及苯甲酸溶解的情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。

使用麻醉药、限剧药时、应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。

使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉医师和护士采取应有的安全措施。

各种注射完毕后，将药品留下，以备参考，待手术完毕后方可丢弃。

十一、放射、病理、心（脑）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检验单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查治疗要求及部位等。

报告发出前要仔细核对。

十二、放射透视时如有疑问，应及时请上级医师核对，摄片诊断报告必须作到双读片、双鉴定，必要时集体讨论；

特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、敏试情况及抢救准备工作是否落实等。

十三、病理制片时，病理标本、切取组织块、制成蜡块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请人及大体标本查对号码、病人姓名、性别；

填写报告时，要仔细认真。

癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

十四、理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；

高频治疗前，检查病人有无携带金属物；

针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

十五、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；

对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解消毒液情况。

化学灭菌要查对浓度、浸泡时间；

送发时要查对名称、消毒日期（消毒器械包有效期为二周）及件数；

收取或调换时要查对数量及有无破损等。

十六、粘贴各种化验单及医技科室的报告单时，要核对清楚病人姓名、性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。

十七、其他如营养室、婴儿室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求，制定本科室工作的核对制度。

11.病历书写基本规范和病历管理制度

（一）病历管理制度

为了加强病历管理。

保证病历资料客观、真实、完整。

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

一、院人员应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

三、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

住院患者的化验单（检验报告），医学影像检查资料等出具检查结果后24小时内归入住院病历。

四、医务科、质管科以及其他相关职能部门负责对病历质量进行监控。

医务科每月主持各科主任进行出院病历追尾检查，归纳总结存在问题反馈各科相关人员，对于严重的不规范问题交质管科扣罚绩效奖。

五、医务科、质管科采取定期和不定期的形式组织各科主任抽查全院在院病历。

院内感染管理科、药剂科、医保办公室组织包括院内感染、药物使用规范、医保费用规范等专题检查。

六、医务科全面管理全院医疗环节质量，各科室必须按照规定将危重手术患者，疑难病例等情况及时上报医务科，医务科负责重点巡视以上患者。

七、医务科负责深入病区，抽查在院病历书写质量。

发现问题与当事人和当事科主任联系，责令整改，整改后科主任及时将情况反馈，医务科再次派人复查。

对于严重质量问题和反复发生问题的当事人，医务科将名单送报质管科，按照奖惩条例给予处罚。

八、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要代理病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。

九、受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请单：

1.患者本人或其代理人

2.死亡患者近亲属或其代理人

3.保险机构

（二）病历书写补充规定（见大厂医院关于病历书写的有关规定）

12.分级护理制度

分级护理是根据病情的轻重缓急，规定临床护理的要求。

在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊的进行，有利于提高护理质量。

医生根据病人病情决定护理等级，以“医嘱形式”下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理，办公室护士对其做标记（床边：

一级为红色、二级为黄色、三级为蓝色、特别护理为咖啡色；

一览表：

一级为红色、二级为黄色、三级无标记）。

㈠特别护理

1.Ⅰ级护理的范围

⑴病情危重、随时需要抢救的病人，如监护病人。

⑵各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植、骨髓移植。

⑶各种严重外伤，如大面积烧伤。

2.特别护理要求

⑴设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。

⑵制定护班计划，设危重症护理记录单，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡。

⑶认真细致地做好各项基础护理及导管的护理，严防并发症，确保病人安全。

㈡Ⅰ级护理

⑴特大手术后7天内；

⑵各种大、中手术后1-3天内；

⑶病情危及、监护患者；

⑷昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等患者；

⑸生活完全不能自理者；

⑹新生儿。

⒉Ⅰ级护理要求

⑴严密观察病情，根据不同病情做好生命体征的观察与记录，加强巡回工作，发现异常变化及时报告医师。

⑵正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。

⑶按专科护理要求做好各种导管护理，保持导管通畅，仔细观察并做好记录，按医嘱要求做好标本留置与送检。

⑷保持床位清洁、平整、干燥，视患者病情更换床单，提供清洁的病衣裤。

⑸做好皮肤护理，视患者病情给予床上擦身，做好褥疮护理，协助患者按时翻身（除有禁动医嘱外），并做好记录。

⑹保持口腔清洁，禁食、昏迷患者给予口腔护理。

⑺鼻饲患者每日给予口腔护理，更换包裹胃管开口端的纱布。

⑻留置导尿管者每日给予会阴护理。

⑼鼻导管吸氧者每日给予鼻腔及吸氧导管清洁，保持有效吸氧。

气管插管或切开者根据需要给予气管湿化、吸痰，保持切口处敷料清洁、干燥。

⑽做好患者的生活护理，保持个人清洁，保持患者头发整洁。

卧床不起的患者，视病情给予洗头或酒精擦洗。

㈢Ⅱ级护理

1.Ⅱ级护理的范围

⑴普通手术后3天内；

⑵大手术后病情稳定者；

⑶学龄前儿童；

⑷疾病急性症状消失者；

⑸年老体弱者；

⑹慢性病患等生活部分不能自理者。

2.Ⅱ级护理要求：

⑴按时巡回病区，注意病情观察，发现异常及时报告医师。

⑵正确执行医嘱，落实各种治疗护理的措施。

⑶保持床位清洁、平整，提供清洁的被服及病衣裤。

⑷协助做好生活护理、皮肤护理，监督、指导患者搞好个人卫生。

⑸鼻饲者同Ⅰ级护理相应要求。

⑹留置导尿同Ⅰ级护理相应要求。

⑺保持患者头发整洁，监督、协助洗头。

⑻做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。

㈣Ⅲ级护理

1.Ⅲ级护理的范围

⑴一般慢性疾病、轻症、术前检查准备阶段患者等；

⑵各种疾病或术后恢复期患者；

⑶生活能完全自理者。

2.Ⅲ级护理要求：

⑴掌握病情，按时巡回病区，关心患者的饮食，保证患者的休息。

⑵正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理。

⑶保持床位清洁、平整，提供清洁的被服及病衣裤。

⑷做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。

13.新技术、新疗法准入制度

为了进一步加强和规范医疗新技术新疗法的开展，保障医疗安全，维护患者利益，提高医疗质量，促进医学科学发展，结合本院的特点，制定本制度希望各临床、医技科室严