外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表Word格式.docx

外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表Word格式.docx

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一、检测机构法定代表人声明

本人张三（法定代表人）*****************（身份证号码）郑重声明，本机构填报的《外埠建设工程质量检测机构进津申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本机构此次申请进津从事建设工程质量检测，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受天津市建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

*年*月*日

二、机构基本情况

机构名称

****************

设立时间

20**年**月**日

机构地址

联系电话

********

邮政编码

传真

电子邮箱

*****@***.**

工商营业执照

注册号

发证机关

注册资金

*****万元

经济性质

计量认证

证书号

**********

机构负责人

张三

职务

法人

职称

高级工程师

技术负责人

李四

经理

在编人员总数

**人

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

仪器设备

总台（套）数

***台

仪器设备固定

资产原值（万元）

***

工作面积（m2）

房屋建筑面积（m2）

****

申请检测范围

专项检测：

主体结构工程检测□

房屋建筑与市政基础设施

可靠性检测

建筑幕墙工程检测□

建筑节能检测

建筑门窗检测□

钢结构工程检测□

建筑工程室内环境质量检测□

见证取样检测

1.水泥物理力学性能检测

2.钢筋（含焊接与机械连接）

力学性能检测

3.砂、石常规检测

4.混凝土、砂浆强度检测

5.简易土工试验

6.防水材料检测

7.用于承重结构的墙体材料

检测

8.混凝土掺加剂检测

9.预应力钢绞线、锚夹具检测□

10.沥青、沥青混合料检测□

备注

三、拟在津设立机构基本情况

天津市*****

天津市********

*******

300***

*****

四、拟在津设立机构负责人基本情况

姓名

性别

男

出生年月

19**年**月**日

像

片

学历

大学

何时/何校/

何专业毕业

19**年**月**日于*****大学**专业毕业

检测工作管理资历

***年

办公电话

2*****

移动电话

13*****

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

****公司从事*****任****受过***奖励

**

申报材料属实

本人签字：

*年*月*日

五、拟在津设立机构技术负责人基本情况

女

**年

******

在何单位、从事何工作、任何职

申报材料属实

本人签字：

六、拟在津设立机构检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况

检测类别

检测内容

具备注册工程师资格人员情况

资格证书类别

资格证书号

专业

检测年限

专项检测

地基基础工程检测

□注册岩土工程师

结构工程质量检测

□二级注册结构工程师

房屋建筑与市政基础设施可靠性检测

王五

二级注册结构工程师

钢结构工程检测

七、拟在津设立机构专业技术人员情况总表

序号

年龄

身份证号码

从事检测工作项目

从事检测工作年限

注册岩土工程师

注册结构工程师

其他

1

120******

**年

□

2

检测员

大专

工程师

*年

八、拟在津设立机构主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表

检测项目

主要仪器设备

名称/型号/规格

技术指标

检定/

校准机构

有效

日期

自检/校项目

自检/校规范名称及编号

（比对情况）

测量范围

准确度等级/不确定度

*年*月*日

注：

若设备脱离原检测机构运至在津检测机构，在使用前应重新对其功能进行检定/校准。

九、**********备案项目（工程）检测参数

检测参数

检测标准（方法）名称及编号（含年号）

限制范围及说明

1.本表可另附页

十、申请审批情况

申报备案检测项目名称：

**********地址：

**********

建筑面积：

*******开工日期：

*******竣工日期：

****

监理单位：

*********监督单位：

*************

申报检测机构法定代表人签字：

（公章）

*年*月*日

省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：

负责人签字：

年月日

备案证书编号

有效期

年月日至年月日