病例分析答案.docx
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病例分析答案.docx
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病例分析答案
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
001
病例摘要:
患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。
睡眠好,体重无明显变化。
既往体健,无胃病史,无药物过敏史。
结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
查体:
T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.
化验:
Hb60g/L,RBC3.0⨯1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5⨯109/L,分类:
中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260⨯109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50μg/dl。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断:
1.缺铁性贫血 月经过多所致
2.月经过多原因待查
(二)诊断依据:
1.月经过多
2.化验:
小细胞低色素性贫血
3.3.血清铁低
二、鉴别诊断
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查
1.骨髓检查+铁染色
2.血清铁蛋白、总铁结合力
3.妇科检查:
包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则
1.去除病因:
治疗妇科病
2.补充铁剂
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
002
病例摘要:
男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。
1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。
查体:
T37.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。
化验:
血Hb126g/L,WBC5.2⨯109/L,N65%,L30%,M5%,plt200⨯109/L,网织红细胞1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+),尿胆原(+),大便颜色加深,隐血(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
黄疸原因待查:
急性黄疸型肝炎可能性大
(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹
不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛
3.验尿:
胆红素及尿胆原均阳性
二、鉴别诊断
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查
1.肝功能(包括血胆红素)
2.肝炎病毒学指标
3.腹部B超
四、治疗原则
1.一般治疗:
休息、多种维生素、严禁饮酒等
2.抗病毒治疗:
包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
003
病例摘要:
男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。
既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。
检体:
T37.2℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。
化验:
血Hb129g/L,WBC11.4⨯109/L,N78%,L22%,plt210⨯109/L,大便常规为粘液脓性便,WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC3-5个/高倍,尿常规(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
腹泻原因待诊:
慢性菌痢可能性大
(二)诊断依据
1.开始有急性菌痢史:
急性发热、腹痛、脓血便、大便
镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30
个/高倍,偶见成堆脓球
二、鉴别诊断
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则
1.病原治疗:
联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌
药物保留灌肠
2.对症治疗
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
004
病例摘要:
男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。
既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
查体:
T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
化验:
血Hb124g/L,WBC14.4⨯109/L,N84%,L16%,plt210⨯109/L,尿常规(-),大便常规(-)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据)
(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校
有类似病人)
2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血
点和脑膜刺激征
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2.结核性脑膜炎
3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查
1.腰穿:
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检
查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片
3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则
1.病原治疗:
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌
药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗:
(1)甘露醇降颅压
(2)物理降温或用退热药
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
005
病例摘要:
女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。
2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。
病后进食少,二便正常,睡眠稍差。
既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。
查体:
T37.4℃,P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。
化验:
血Hb110g/L,WBC4.5⨯109/L,N53%,L47%,plt210⨯109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据)
(一)诊断 1.肺结核(浸润型?
慢性纤维空洞型?
)
2.糖尿病2型
(二)诊断依据
1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月
来加重伴咯血,血沉快
2.查体,有低热,两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正
常,尿糖(++)
二、鉴别诊断
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查
1.X线胸片
2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜
取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,
血清结核抗体检测
4.检查胰岛功能:
胰岛素释放试验,餐后
2小时血糖,糖化血红蛋白测定
四、治疗原则
1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足
疗程治疗,联合用药,注意肝功能
2.积极治疗糖尿病:
最好加用胰岛素
备注
新模式住院医师规范化培训病例分析试题
编号:
006
病例摘要:
男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。
既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。
查体:
T37.4℃,P84次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。
时间:
准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
右侧胸腔积液:
结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据
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