食管癌的外科治疗汇总Word下载.docx

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（1）UICC/AJCC分期（2002）中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；

ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；

以及有远处转移食管癌患者；

即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b，任何N，M0）。

（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。

（三）放射治疗

食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。

1.放射治疗原则

（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。

（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。

术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。

（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。

急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。

对于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。

（4）同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天），单纯放疗国内习惯使用剂量为60~70Gy/6~7周。

三维适形放疗技术（3DCRT）：

用CT机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放疗技术。

2.放射治疗效果

放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。

（四）化学治疗

食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。

1.化学治疗原则

（1）必须掌握临床适应证。

（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。

2.化学治疗效果

化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。

3.常用方案

（1）食管鳞癌：

最常用的化疗方案是DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：

DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）、DDP+TXT（顺铂加多西紫杉醇）、DDP+PTX（顺铂加紫杉醇）、Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。

（2）食管腺癌：

常用的方案是ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。

（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则

1.轻度和中度不典型增生

轻度不典型增生可随诊。

中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。

2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌

重度不典型增生可采用EMR处理；

原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD）。

条件不具备者，转上级医院。

（六）食管癌分期治疗模式

食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1）。

对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。

以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。

表1可完全性手术切除的食管癌治疗方案

鳞癌

腺癌

T1aN0M0

EMR或完全性切除术

T1b-2N0M0

完全性切除术

T3N0M0

完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）

T1-3N1M0

T4aN0-1M0

完全性切除术+辅助放疗

R1、R2

1.Ⅰ期（T1N0M0）即UICC分期（2009）ⅠA期。

首选手术治疗。

如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。

完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。

内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。

2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。

完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；

对于完全性切除的T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率，不推荐术后化疗。

对于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；

对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。

3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。

对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，首选手术治疗。

对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。

对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。

对于完全性切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。

对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率，但术前放疗并不能改善生存率。

有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。

对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。

4.Ⅳ期（任何T，任何N，M1a-1b）即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。

以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者（ECOG评分≤2或Karnofsky评分≥60%），可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。

姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。

【疗效观察与随访】

所有病人应终生随诊。

对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；

随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；

对于接受内镜下粘膜切除（endoscopicmucosalresection,EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；

随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。

【指南解析】

传统的食管癌根治术以左胸第六或第七肋间进胸，胃代食管弓下或弓上吻合术。

近年来经右胸和上腹正中切口行食管癌根治术已愈来愈多地应用于临床。

比较起来，经典的左胸术式存在淋巴结清扫不彻底和需过主动脉弓的风险，特别是喉返神经旁淋巴结和腹腔干、肝总动脉的淋巴结无法清扫。

经右胸和上腹正中切口（Ivor-Lewis术）手术可完全清扫两野（胸、腹）淋巴结，且膈肌的完整性得以保留，术后呼吸功能影响小。

管状胃（GastricTube）技术在食管癌根治术中的应用也越来越普遍。

将胃裁成4-6cm管状，一方面可充分延长胃的长度，足够做到咽部吻合；

另一方面胸胃症状轻，对呼吸影响小。

但其费用高，同时存在胃残段出血、残胃瘘的可能，增加了手术风险，有条件的医院推荐开展。

微创食管癌根治术是食管外科的发展趋势，包括胸腔镜下游离食管及清扫胸部淋巴结、颈腹开放、食管胃颈吻合，或胸腹腔镜联合、颈部开放吻合。

该术式创伤小，淋巴结清扫可以达到开放同样的疗效，但该术式技术含量高，设备要求高，建议在有条件的三级医院开展。

附录A

WHO食管癌组织学分类（2000）

上皮性肿瘤Epithelialtumours

鳞状细胞乳头状瘤Squamouscellpapilloma

上皮内瘤变Intraepithelialneoplasia

鳞状上皮Squamous

腺上皮（腺瘤）Glandular（adenoma）

癌Carcinoma

鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma

疣状（鳞状细胞）癌Verrucous（squamous）carconoma

基底鳞状细胞癌Basaloidsquamouscellcarcinoma

梭形细胞（鳞状细胞）癌spindlecell（squamous）carconoma

腺癌Adenocarcinoma

腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma

粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma

腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma

小细胞癌Smallcellcarcinoma

未分化癌Undifferentiatedcarcinoma

其他Others

类癌Carcinoidtumor

非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelialtumors

平滑肌瘤Leiomyoma

脂肪瘤Lipoma

颗粒细胞瘤Granularcelltumor

胃肠间质瘤Gastrointestinalstromaltumor

良性benign

不确定，恶性倾向uncertainmalignantpotential

恶性malignant

平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma

横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma

Kaposi肉瘤Kaposisarcoma

恶性黑色素瘤Malignantmelanoma

其他others

继发性肿瘤

8052/0

8070/3

8051/3

8083/3

8074/3

8140/3

8560/3

8430/3

8200/3

8041/3

8020/3

8240/3

8890/0

8850/0

9580/0

8936/1 

8936/0

8936/1

8936/3

8890/3

8900/3

0140/3

附录B

食管癌的分期（UICC/AJCC2009）

B.1食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC/AJCC2009）

B.1.1原发肿瘤（T）

TX原发肿瘤不能评估

T0没有原发肿瘤的证据。

Tis原位癌/重度不典型增生。

T1肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层

T1a肿瘤侵及粘膜层

T1b肿瘤侵及粘膜下层

T2肿瘤侵及肌层

T3肿瘤侵及食管纤维膜

T4肿瘤侵及邻近结构

T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜

T4b肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管

B.1.2区域淋巴结（N）

NX区域淋巴结不能评估

N0无区域淋巴结转移

N11~2个区域淋巴结转移

N23~6个区域淋巴结转移

N3多于6个区域淋巴结转移

B.1.3远处转移（M）

MX远处转移不能评估

M0无远处转移

M1有远处转移

B.2食管癌的TNM分期（UICC/AJCC2009）

食管癌TNM分期（UICC2009）

分期

TNM

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

IV

T1,N0,M0

T2,N0,M0

T3,N0,M0

T1-2,N1,M0

T4a,N0,M0T3,N1,M0T1-2,N2,M0

T3,N2,M0

T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,N3,M0

任何T,任何N,M1

与UICC分期不同，AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管胃连接部癌（esophagogastricjunction,EGJ）分别进行分期，并结合了组织学分级和（或）部位。

食管鳞状细胞癌TNM分期（AJCC2009）

组织学分级

部位

T2-3,N0,M0

T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0

任何T,3N,M0

高分化

中-低分化

任何分化

任何部位

下段食管

上、中段食管

食管胃连接部癌TNM分期（AJCC2009）

高-中分化

低分化

T3,N0,M0T1-2,N1,M0

T4a,N1-2,M0T4b,任何N0,M0任何T,3N,M0

附录C

病人状况评分

C.1Karnofsky评分（KPS，百分法）

评分见下表：

表1Karnofsky评分

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

正常，无症状和体征，无疾病证据

能正常活动，有轻微症状和体征

勉强可进行正常活动，有一些症状或体征

生活可自理，但不能维持正常生活或工作

生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作

需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗

生活不能自理，需要特别照顾和治疗

生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重

病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗

重危，临近死亡

死亡

C.2Zubrod-ECOG-WHO评分（ZPS，5分法）

评分见下表

表2Zubrod-ECOG-WHO

1

2

3

4

5

正常活动

症轻状，生活自理，能从事轻体力活动

能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%

肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理

病重卧床不起

附录D

放射治疗及化学治疗疗效判定标准

D.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：

完全缓解（CR），肿瘤完全消失超过1个月。

部分缓解（PR），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。

病变稳定（SD），病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。

病变进展（PD），病变两径乘积增大超过25%。

D.2RECIST疗效评价标准（2000）：

D.2.1靶病灶的评价

完全缓解（CR），所有靶病灶消失。

部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。

病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。

病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。

D.2.2非靶病灶的评价

完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。

病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。

D.3最佳总疗效的评价

最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。

通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

附录E

急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准

E.1急性放射性肺损伤RTOG分级标准：

0级：

无变化。

1级：

轻度干咳或劳累时呼吸困难。

2级：

持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。

3级：

重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。

4级：

严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。

5级：

致命性。

E.2急性食管炎诊断RTOG标准

轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。

中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。

重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮食。

完全梗阻、溃疡或穿孔。

附录F

食管癌的分期（UICC2002）

F1.食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC2002）

F.1.1原发肿瘤（T）

T0没有原发肿瘤的证据

Tis原位癌

T3肿瘤侵及食管纤维膜

T4肿瘤侵及邻近结构

F.1.2区域淋巴结（N）

N1区域淋巴结转移

F.1.3远处转移（M）

对于食管胸下段肿瘤

M1a腹腔淋巴结转移

M1b其他远隔转移

对于食管胸上段肿瘤

M1a颈部淋巴结转移

M1b其他远隔转移

对于食管胸中段肿瘤

M1a未明确

M1b非区域淋巴结或远隔转移

F.2食管癌的国际TNM分期（UICC2002）

表5食管癌国际TNM分期

I

III

IVA

IVB

Tis,N0,M0

T2,N0,M0T3,N0,M0

T1,N1,M0T2,N1,M0

T3,N1,M0T4,任何N0,M0

任何T,任何N,M1a

任何T,任何N,M1b