XX一级民营医院医疗质量综合标准试行1Word下载.docx

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一项未签署或未告知扣2分。

2.3.3（50分）检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。

发现1处不合理扣3分。

3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。

加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

3.1（10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。

3.2（20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。

4、医德医风建设

（80分）

1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。

（5分）

2.制定医德医风建设计划并实施。

开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。

开展医德医风考核，无违纪违法现象。

无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。

（10分）

3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。

（20分）

4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。

（15分）

5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。

（10分）

6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。

5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）

5.1、组织管理（20分）

5.1.1成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。

5.1.2对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。

5.2临床应用指标控制（30分）

5.2.1落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物；

5.2.2符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。

5.3抗菌药物药品管理（10分）

对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。

6.护理质量管理

护理部根据医院实际情况制定护理发展计划、实施方案、质控管理标准、工作制度等并落实到位（160分）

1、护理管理部门实行目标管理，制定相关制度，职责明确。

有年度工作计划（5分）和总结（5分）。

护理管理目标明确（5分），措施具体（5分），落实到位（5分））。

能结合医院实际情况，制定相关制度、常规、操作规程等，并制定成册（10分）组织培训落实（5分））。

2、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施优质护理的质量与患者安全的需要。

（25分）

病房护士与床位比至少达到0.4:

1。

护士持证上岗，不符合要求，按比例酌情扣分（10分）

手术室护士与手术床比达到2:

不符合要求，按比例酌情扣分（10分）

有紧急状态下对护理人力资源调配的制度并落实。

3、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

（55分）

护理部、各护理单元定期进行质量检查，内容涵盖病人质量、消毒隔离、急救物品、仪器设备、病区环境与安全等，要有标准（10分）、有计划（5分）、有督导记录（5分）、有反馈（5分）、有动态评价（5分）和改进措施（5分）。

有专科健康教育手册（5分），定期开展健康宣教（5分）

每月进行满意度调查1次（4分），有分析（3分）、总结反馈（3分）。

4、护理安全管理（30分）

有护理安全不良事件主动报告制度（3分）、流程（3分）、并有培训记录（2分），人人知晓（2分）。

有各类应急预案（3分），制定成册（3分），人人掌握（2分）。

及时上报不良事件（3分），不良事件上报每百张床位不低于10例（3分），采取非惩罚制度（3分），定期分析改进（3分）。

5、护理人员培训考核（20分）

建立护理人员分层培训计划（5分），不定期培训考核（5分），有记录（5分）

医院管理者有外出培训计划并落实（5分）

7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；

医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；

急诊会诊迅速到位；

急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

（70分）

8.1（10分）急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；

人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。

1项不合格扣5分；

8.2（15分）随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；

8.3（10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；

抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。

1人不合格扣5分；

8.4（10分）急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；

急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；

8.5（10分）检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

1个部门不符合要求扣2分；

8.6（15分）实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；

发现1例急诊手术不及时扣5分；

8.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；

按规定做好传染病报告工作。

（160分）

9.1.医院感染管理的组织机构和部门职责（20分）

9.1.1健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。

2.有医院感染管理专（兼）职人员，有定期指导临床消毒隔离和控制感染病例的情况记录。

3.每个临床科室成立科室医院感染管理小组，有本科室感染控制病例的事件或情况记录。

4.有各级各类人员医院感染管理的岗位职责并知晓。

5.医院感染管理专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识培训持证上岗。

9.2医院感染知识培训（20分）

9.2.1各级各类人员须按要求参加医院感染知识培训，要求每年不少于6学时。

2.感控专（兼）职医务人员参加市医院感染知识培训每年不少于6学时，查阅各类医院感染知识培训考核记录及学分证.3.每缺1项扣5分，扣完为止。

9.3消毒隔离执行情况（15分）

科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。

2.环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。

当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

3.拖布分区使用，标识明确，分开悬挂，定位放置。

每次使用后清水清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，流动水冲洗后晾干备用。

4.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，利器盒放置于治疗车的侧面，治疗车上应配有速干手消毒剂。

5.压脉带：

一人一用一消毒，处理方法：

搓洗→晾干（有污染时500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→晾干→备用）6.血压计：

每天用清洁抹布擦抹外表面，然后每周1次用75%酒精纱布擦外表面.7.听诊器：

每次使用后用75%酒精纱布擦外表面。

8.电动吸引器及引流瓶：

有消毒供应室的有消毒供应室集中处置。

没有的每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦抹吸引器外表面。

管道及引流瓶清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→晾干→罩防尘罩→防尘罩标注消毒日期备用→有效7天。

9.体温表：

流动水清洗擦干,含氯消毒剂500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净纱布擦干备用，冷开水和消毒液每日更换，盛消毒液容器每周灭菌2次。

传染病病人和特殊感染病人专人专用。

10.氧气湿化瓶、雾化瓶、呼吸机管道：

没有的流动水清洗→500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟→流动水冲洗→干燥保存→有效7天。

连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

吸氧湿化瓶内用无菌水。

11.病床应湿式清扫，一床一巾一刷一消毒，毛巾清洗消毒凉干备用

12.病室床头柜一桌一抹布，抹布使用后清洗消毒晾干备用13.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染，应及时更换。

14.病人出院、转科、死亡后，床单位应进行终末消毒.15.超声检查：

⑴超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

⑵每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。

9.4重点环节（15分）

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

2.高压灭菌物品在有效期内使用（常温下7天），3.无菌物品、清洁物品、污染物品应分区放置（距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM），包内有化学灭菌效果监测指示卡，包外有灭菌包名称、灭菌日期，有效期、打包人姓名、灭菌标志（3M胶带）、不能用系绳打包法。

按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

4..进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。

严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

5.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

6.尽可能使用单剂量注射用药。

多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取

药液。

7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

8.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。

一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

9.从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。

从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。

无菌持物钳罐（干罐）4小时更换1次。

9.5手卫生制度落实情况（20分）

1.病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图。

肥皂应保持清洁与干燥。

盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。

皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

2.应配备干手物品或者设施，可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。

擦手毛巾不能共用应保持清洁、干燥，每日消毒。

3.规范配置洗手设施。

速干手消毒剂写开启日期，易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为30天，不易挥发性速干手消毒剂开启后使用期限为60天。

4.掌握6步洗手法：

用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，认真揉搓双手至少15秒钟，流动水洗净。

5.医务人员掌握卫生洗手指征和手消毒指征，回答基本要点包含在内。

9.6医疗废物管理（10分）

医疗废物严格分类收集，损伤性医疗废物置利器盒，感染性疾病患者的分泌物、排泄物医疗废物置双层黄色包装袋。

其他感染性废物置一层黄色包装袋。

置于医疗废物暂存处的周转箱内，并与医疗废物集中处置单位进行交接登记，记录单至少保存3年。

2.医疗废物暂存处应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊防蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。

9.7手术室（20分）

9.7.1.手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。

当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。

2.凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。

非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。

3.手术器械与物品使用后尽快清洗，

器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。

耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。

4.灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内，各类包符合要求，包外标示齐全，无过期物品。

5.麻醉用具定期清洁、消毒。

可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

6.各类设备、物品整洁卫生，空气，物表体表、灭菌剂、消毒剂，手卫生监测合格。

7.严格遵守手卫生规范，按要求洗手和手消毒。

8.感染性医疗废物处理符合标准，清洁工具专管专用，用后消毒。

9.8产房、人流室（10分）

9.8.11.区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；

建议产房（人流室）使用面积不少于20m2。

2.凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作，有呼吸道及皮肤感染者不得进入。

3.接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。

4.接送病人平车定期消毒，产妇拖鞋用后刷洗消毒，工作人员拖鞋每日刷洗消毒。

5.冲洗会阴用的便器一用一消毒，每次接生后，清洁消毒产房，污物及时倾倒，污物桶保持清洁干净。

6.产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待

产、分娩。

按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。

分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。

人流室参照产房执行。

7.医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。

垃圾出室交接登记资料齐全。

阳性胎盘按医疗废物处置。

交接登记资料齐全至少保留三年。

9.9口腔科（10分）

9.9.1.布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。

2.手机、车针、拔牙器械、根管治疗器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等数量应与病人相适应。

使用防虹（回）吸手机。

3.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。

在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。

4.口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒。

5.防护用品齐全，标准预防到位，必要时戴防护面罩或防护眼镜。

9.10治疗室、换药室、注射室（10分）

1.保持室内物体表面、地面清洁。

室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；

手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；

利器盒放置于治疗车的侧面；

进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。

特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

9.11普通病房（10分）

9.11.1.床单元应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。

直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。

2.病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。

（100分）

9.优化流程，简化环节，合理科室布局；

加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；

采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

10.1（10分）现场查看医院科室布局是否合理；

有无就诊流程指示；

所有划价、收费是否一次完成；

是否开设便民门诊；

是否公布专家出诊时间；

是否提供信用卡结算服务；

各项辅助检查结果报告单有无管理；

节假日可否正常办理出入院手续；

有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。

发现1处不符合要求扣2分。

10.2（5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。

缺1种扣1分。

10.3（5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。

10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

11.1（10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；

医院显著位置有无医院布局平面图。

发现1处不符合要求扣1分。

11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

12.1（3分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等；

12.2（3分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；

12.3（2分）医院卫生间是否洁净；

12.4（3分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:

1）；

12.5（3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；

12.6（3分）查体门急诊、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；

12.7（3分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。

以上发现1处不符合要求扣2分。

12.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

14.1（10分）现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。

13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。

15.1（35分）是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（5分）；

医患沟通实施情况（5分），一处不规范扣2分。

14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

16.1（5分）查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，一处不符合要求扣2分。

16.2（5分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，一处不符合要求扣2分。

16.3（5分）是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不给分，无三调联动机制扣2分，处置不当引发群众事件每例扣2分。

15.创建平安医院，优化医疗执业环境。

17.1（10分）是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案，一处不规范扣2分。

17.2（5分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员，一处不规范扣1分。

（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像工作质量（160分）

16.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制，加强检验科质量管理。

1、（10分）是否建立生物安全管理责任制，单位法人是实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责，是否有具体的职能部门主管单位生物安全管理工作（5分）；

2、（25分）单位是否建立有生物安全管理制度，包括：

①实验室人员准入制度；

②菌毒种或样本等感染性材料管理制度；

③员工健康管理制度；

④生物安全工作自查制度；

⑤实验室资料档案管理制度；

⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；

⑦意外事件处理与报告制度；

⑧实验室安全保卫制度。

缺少1项扣2分；

3、（10分）检验科管理制度完善；

临床实验室工作制度、各级人员岗位责任制度、标本送检核对及拒收制度、仪器管理制度、试剂采购管理制度、质控制度、检验报告审核制度、急诊检验制度、危急值报告制度、检验报告差错事故登记处理制度、抱怨处理及信息反馈制度、值班制度、消毒隔离制度、废物处理制度等。

缺少1项扣2分。

4、（10分）有分析前质量保证措施，遵守操作规程；

5、（10分）按有关规定开展室内质控（5分）；

6、（10分）检查报告内容完善，包括：

实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；

检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；

操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间；

其他需要报告的内容（免责声明）；

缺项每项扣1分；

7、（5分）平诊、急诊有明确的报告时限并严格执行；

17.重视医学影像工作质量（80分）

19.1（10分）建立并落实有关工作制度，定期组织学习、开展疑难病例讨论等，检查科室会议、学习、疑难病例、病例追踪记录本，差错事故登记本等，缺1项扣2分。

19.2（10分）诊断报告由具备资格的人员签发，各部门的工