孤独症儿童发展能力评估手册家长用书Word格式文档下载.docx

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鉴定

等级

残疾证

□无

筛查

□有证号:

监护人姓名

职业

与学生关系

户籍地址

通讯地址

电话

宅电：

手机：

生

长

发

育

史

1.出生时父亲岁，母亲岁

2.母亲怀孕时是否患病：

□否□是病

3.母亲怀孕时是否服药：

□否□是药

4.出生时：

□顺产□难产□剖腹产

□早产□其它

胎次

5.学龄前发展状况：

岁月走路

岁月说话

岁月发现身心异常

6.学龄前教育状况：

在学校（机构）年

身

心

特

征

1.外观：

2.伴随障碍：

□无□有障

3.重大疾病：

□无□有

4.长期服用药物：

□无□有

5.其他疾病史：

□无□有▁▁▁▁▁▁▁

6.特殊行为：

7.特殊喜好：

8.特殊厌恶：

生

活

环

境

家

庭

成

员

姓名

教育程度

备注

父母婚姻状况

□良好□尚可□关系不佳□分居□离异

家人关系

□亲密□和谐□尚可□冷漠□其它

经济状况

□富有□小康□普通□清寒

与家人沟通方式

口语：

□普通话□方言□其它

非口语：

主要休闲活动

□看电视□听音乐□聊天□看书□卡拉OK

□招待亲友□种花养草□画画□下棋□养宠物

运动□其它

养育者

□父母□祖（外祖）父母□外人□其他

养育方法

父：

□宽□严□放任□普通□不定

母：

□宽□严□放任□普通□不定

养育者与儿童沟通时间

□长□短□没有

密切程度

□很密切□密切□一般□不密切

生活空间

□大□中□小

被动吸烟

□有□无

最喜欢的家人

□父□母□祖父□祖母□兄□弟□姐□妹

其它

会做的家务事

□无□擦桌子□倒垃圾□整理报纸□收拾衣物

□浇花□收拾碗筷□其它

增强物

□自由活动□看电视□打球□听音乐□贴纸

社会性增强□食物□其它

生理状况

□正常（以下免填）

□视觉障碍

1.障碍程度:

左:

右:

左右（矫正视力）

□□轻度

□□中度

□□重度

□□极重度以下

□□全盲

2.障碍原因:

□角膜疾病□网膜疾病

□视神经疾病□外伤性眼疾

□白化症□眼球震荡

□斜视□先天性白内障

□其它:

□正常（以下免填）

□听觉障碍

左右

□□轻度:

25–39分贝

□□中度:

40–59分贝

□□重度:

60–89分贝

□□全聋:

90分贝以上

2.障碍类型:

□传音性障碍□感音性障碍

□混合性障碍□家族性聋

□其它:

3.障碍原因:

□外伤□中耳炎□脑膜炎□遗传

□腮腺炎□发高烧□其它:

4.助听器配用状况:

□配用适当□尚需重新配用

□无法配用□未配用

□肢体障碍

□能自行走动□靠辅助器具

□需坐轮椅□完全无法行动

□左上肢□左下肢

□右上肢□右下肢

□脊椎□其它:

□小儿麻痹□脑性麻痹

□骨关节疾病□肌无力

□先天性畸形□截肢

□脊椎损伤□脑部损伤

五.神经精神状况

1.活动过多:

□无□有

2.脑伤:

3.癫痫:

4.服用药物:

□无□有药

5.其它症状:

最困扰家人的问题及处理方式

家人对孩子的期望

测验名称

评量日期

主试者

结果摘要

儿童感知觉发展能力调查表

代号

评估范围

评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

参考年龄

第一次

第二次

第三次

1

视觉

注视

注视光线刺激

0-6月

2

注视颜色刺激

3

追视

灵活追视

4-6月

★4

追视飘动物体

6-12月

5

追视快速运动物体

12-18月

★6

辨认

辨认熟悉人物的面孔（如：

爸爸、妈妈）

5-6月

7

辨认自己的影像

12-15月

★8

辨认常见物品

12-24月

9

辨认1种颜色

16-20月

10

辨认2种颜色

22-26月

11

找出两种不同的颜色

35-38月

12

记忆

及

重整

指出图形拼块的正确位置

34-39月

13

指出动物拼块的正确位置

14

完成物品拼板

45-49月

15

完成动物拼图

16

颜色积木配对

17

杯下寻物

58-62月

18

偏好

对图画感兴趣

20-25月

19

表现出使用惯用眼

30-36月

★20

听觉

反应

母亲叫名有反应

21

对突发声作出反应

22

听到两侧或身后响声，头会转向声源

3-6月

★23

注意

注意声音

24

专心聆听音叉响声

★25

专心聆听秒表

8-9月

▲26

辨别

别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应

27

聆听响板声及转向声源

7-15月

28

聆听哨子声及转向声源

29

聆听摇铃声及转向声源

30

分辨声音的长、短、强、弱、块、慢

24-36月

31

分辨生活中和自然界的各种声音

32

辨听常见的乐器声

36-48月

33

分辨2种以上的铃声或节奏音

48-60月

▲34

触觉

对东西碰撞身体时，做出适当的反应

★35

对3种不同触觉刺激作出反应

0-12月

★36

对自己的衣物湿了有反应

37

凭触觉配对物品

38

凭触觉挑选常见物品

39

凭触觉区分轻重

40

凭触觉区分干湿

41

触摸物体的形状

42

触摸物体按大、小排列

60-72月

43

触摸物体按轻、重排列

★44

味觉

对3种不同味道作出反应

45

分辨酸、甜味道

46

分辨咸、苦味道

47

辨别食物的冷热

48

辨别各种味道的浓和淡（如：

甜味）

49

辨别食物的软、硬和滑、粗

50

识别混合味道的食物

★51

嗅觉

对3种不同气味作出反应

52

分辨香、臭气味

53

依气味配对

54

根据气味，指出或说出常见的食物

55

根据气味，说出两种水果的名称

汇总

题数

P

E

F

总分

评估综述

优势

劣势

感知觉发展指标汇总记录表

领域

训练目标

F（X）

儿童粗大动作能力发展调查表

序号

姿势

坐姿

坐姿，双手离地，转动躯干

7-8月

▲2

扶桌子由站转至坐地

10-12月

坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具

站姿

独自站立5秒

▲5

站立时能弯腰拣拾地上物品

●6

单脚站5秒

30-48月

●7

单脚站10秒左右轮流

53-60月

●8

脚尖站8秒

43-52月

▲9

移动

爬

灵活爬行

9-10月

爬上楼梯

爬下楼梯

●12

坐

臀部移动

坐位转圈

9-11月

●14

站立

坐姿站起

由蹲站起

●16

站姿动作模仿

18-26月

▲17

往前跌时做出向前踏步反应

▲18

往侧跌时做出向旁踏步反应

▲19

往后跌时作出向后踏步反应

●20

单脚站一边6秒，一边3秒

▲21

行走

扶一手走

12-16月

独自行走5步

23

双手抱大玩具向前行走

●24

侧向行走

21-22月

●25

走直线

扶物上楼梯

18~36月

▲27

扶物下楼梯

●28

在15厘米宽的平衡木上交替行走

▲29

两步上一级楼梯（不扶物）

24~36月

▲30

两步下一级楼梯（不扶物）

▲31

一步上一级楼梯

▲32

一步下一级楼梯

36~48月

●33

踮脚走10步

●34

在平地上倒退走直线5步

●35

脚尖贴脚后跟走3米

●36

脚后跟行走3米

跳跃

手扶弹跳

10月

●38

原地跳，双脚离地5cm

●39

向前跳10cm

●40

站在楼梯或台阶上往下跳

●41

跳上高5cm的台阶

●42

跳过高度及膝的栏杆

48~60月

●43

左右跳3次

●44

向前跨跳一步

●45

连续跨马跃步10步

●46

连续侧滑步3米

●47

连续向后跳10次

●48

连续单脚跳8次

●49

跑

5秒内在3米距离内来回跑

推

站立推球至远处

●51

单手推网球至远宽40cm的球门内

桌上推球10次

▲53

端

单手端半杯水步行3米

▲54

双手端盛物托盘步行3米

●55

抛

单手-手过肩向前抛球

●56

双手-手过肩向前抛球

●57

双手向下抛球至远处的目标

●58

单手向下抛球至远处的目标

●59

单手-手过肩抛口袋至3米远2米宽目标

●60

双手过肩抛球至远的目标

●61

击

垂直挥拍击中吊球

●62

横向挥拍击中吊球

●63

用球拍向前发球

●64

踢

向前踢球1米

65

踢球至距离远、宽70厘米的目标

●66

跑向球，踢固定球

67

接

双手接自远处抛来的球

68

双手接自远处地上弹回来的球

●69

扔球后接弹起的球

68-72月

●70

拍

双手连续向下拍球

●71

单手连续拍球3次

●72

左右手轮流向上拍气球4次

粗大动作发展指标汇总记录表

儿童精细动作能力调查表

▲1

摆弄物品

用掌心抓握物品

用拇指、食指和中指抓握物品

7-9月

▲3

用拇指和食指捡拾物品

4

把物品放入大容器中

把小物件放入小瓶中

▲6

基本操作能力

摇晃玩具

▲●7

推动玩具车

9-12月

▲●8

拉绳

伸手入容器中取物

瓶中取小粒食物

12-14月

▲11

用食指按动玩具开关

打开盖子

●13

一只手拿2块积木

▲14

把形状块插入形状板

19-24月

●15

标准位置敲打物品

▲●16

逐页翻书

●17

扭动玩具发条

★18

双手配合

用双手把玩物品

4-5月

积木互击

●▲20

双手拆玩具

●▲21

双手拼装玩具

▲22

双手拼装较紧较小玩具

●23

套圈

拧开瓶盖

穿洞板

●26

手眼协调

叠起2块积木

●27

叠起7块积木

叠起10块积木

穿中号的珠子

●30

穿小号的珠子

●31

穿微型的珠子