17年临床医师病史采集真题练习课件Word下载.docx
- 文档编号:18414871
- 上传时间:2022-12-16
- 格式:DOCX
- 页数:27
- 大小:26.90KB
17年临床医师病史采集真题练习课件Word下载.docx
《17年临床医师病史采集真题练习课件Word下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《17年临床医师病史采集真题练习课件Word下载.docx(27页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
15简要病史:
男性,45岁,咳嗽,发热3天,咳大量浓痰1天急诊入院,发病前曾有饮酒史
16简要病史:
女性,49岁。
间断咳痰,痰中带血2年,咯血1天急诊就诊。
17简要病史:
男性,28岁。
反复咳嗽、咳痰5年,咳血1天门诊就诊。
18简要病史:
男性,18岁,反复喘息16年,加重3天门诊入院。
19简要病史:
男性,19岁,反复喘息5年,加重2天门诊就诊
20简要病史:
男性,22岁,发作性心悸2年,加重1小时急诊就诊。
21简要病史:
男性,63岁,心悸、气促2年,加重1天急诊就诊,既往“冠心病、冠状动脉支架植入术”3年
22简要病史:
男性,68岁,双下肢水肿6个月,气短2周门诊就诊,既往有“心脏瓣膜病”病史7年。
23简要病史:
女性,25岁,上腹痛、呕吐半天急诊就诊。
24简要病史:
女性,26岁,间断便血1年,加重2周门诊就诊。
25简要病史:
男性,46岁,乏力,腹胀2年,伴呕血,黑便6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。
26简要病史:
女性:
60岁,间断腹泻、粘液血便3年门诊就诊。
27简要病史:
男性,48岁,间断腹泻伴腹部不适6年门诊就诊。
28简要病史:
女性,28岁,乏力,皮肤巩膜黄染2周门诊入院。
29简要病史:
女性,26岁,消瘦伴烦躁易怒3个月门诊入院。
30简要病史:
男性,16岁,消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。
31简要病史:
男性,18岁,多饮,多尿1个月,昏迷半小时由家人送来急诊。
32简要病史:
女性,45岁,尿频、尿痛1周门诊就诊
33简要病史:
男性,25岁,肉眼血尿伴进行性尿量减少5天门诊就诊。
34简要病史:
男孩,2岁,发热1天,惊厥1次急诊入院。
35简要病史:
女性,45岁,阵发性头晕伴呕吐10年,加重1小时急诊就诊。
36简要病史:
男性,50岁,头部撞击后短暂神志不清,失忆3小时急诊就诊。
37简要病史:
38简要病史:
女性,27岁,争吵后被发现意识不清伴呕吐2小时,呕吐物中有大蒜气味急诊入院。
病史采集参考答案
01评分标准总分15分
一、问诊内容13分
(一)现病史10
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:
有无受凉、劳累。
1分
(2)发热:
程度和热型,有无畏寒寒战。
2分
(3)咽痛:
性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)2分
(4)伴随症状:
有无鼻塞、流涕、喷嚏,有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,有无心悸、头痛。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:
血常规。
(2)治疗情况:
是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
(二)其他相关病史3
1.有无药物过敏史0.5分
2.与该病有关的其他病史:
2.5分
02评分标准总分15分
有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学制剂。
程度、热型,有无寒战。
(3)面颊部红斑:
外形、大小、两边是否对称,局部有无不适(如疼痛、瘙痒),与日晒的关系,其他部位有无斑疹,2.5分
(4)伴随症状:
有无口腔溃疡,脱发,有无关节痛,口干和眼干,有无皮肤黏膜出血。
1.5分
血常规、尿常规、结核抗体,皮肤科检查。
是否用过退热药物和激素类药物治疗,疗效如何。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史,有无光过敏史1分
有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史,有无皮肤病病史,月经及婚育史。
有无遗传性疾病家族史。
03评分标准总分15分
有无劳累,有无头面部、上肢外伤、和感染。
程度、热型,有无畏寒和寒战。
(3)双侧颈部和腋窝淋巴结肿大:
如何发现,是否伴有疼痛,是否呈进行性肿大,其他部位淋巴结有无肿大。
有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽,有无盗汗和消瘦,有无皮肤黏膜苍白、出血、皮疹。
血常规,胸部X线片或CT,腹部B超及淋巴结活检,骨髓检查。
是否用过抗生素及其他治疗,疗效如何。
有无血液病、肿瘤、结缔组织病病史,有无结核病病史,职业及生活,工作环境情况,有无相关疾病家族史。
04评分标准总分15分
有无感染(特别是呼吸道感染)有无进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食物及服用某些药物,有无虫咬、受凉。
(2)皮肤紫癜:
颜色、数量,是否高出皮面,有无瘙痒,除四肢外,其他部位皮肤有无类似情况。
3分
(3)伴随症状:
有无腹痛、便血和血尿、关节痛,有无发热、面色苍白、乏力、鼻出血、牙龈出血。
血常规、尿常规、粪常规及隐血。
是否用过止血药物治疗,效果如何。
有无类似发作,有无出血性疾病、过敏性疾病病史,月经史(月经量有无增多)有无出血性疾病家族史。
05评分标准总分15分
有无劳累、皮肤外伤和服用药物。
0.5分
(2)出血情况:
皮肤出血点和瘀斑的颜色、部位、数量,是否高出皮面,有无瘙痒,有无其他部位出血(如便血和尿血,鼻出血,牙龈出血)3分
(3)乏力、胸骨压痛情况,有无头晕、面色苍白。
有无发热,骨骼疼痛、关节痛。
血常规、尿常规、粪常规及隐血,骨髓检查。
是否用过止血药物及其他治疗,疗效如何。
有无心脏病,肝病、肾病和出血性疾病及肿瘤病史,职业及生活、工作环境情况,有无相关疾病家族史。
06评分标准总分15分
有无劳累、精神紧张、饮食不当或服用药物,是否与月经周期相关。
(2)头痛:
具体部位、性质、程度、发作频率、每次持续时间,加重缓解因素3分
有无畏光和畏声,恶心、呕吐,有无视力减退,肢体活动障碍,抽搐、发热。
血常规、头颅CT或MRI1分
是否用过止痛药物治疗,疗效如何。
有无上呼吸道感染、高血压病史,有无烟酒嗜好,月经与婚育史,有无遗传性疾病家族史。
07评分标准总分15分
有无剧烈运动,咳嗽、用力排便、外伤、情绪激动。
具体部位、性质、持续时间、程度、加重与缓解的因素。
(3)神志不清:
程度及演变过程。
有无发热、恶心、呕吐(是否为喷射性呕吐)有无言语障碍、呼吸困难,有无颈强直、肢体活动障碍。
头颅CT或MRI,脑脊液检查。
是否用过止痛药物,疗效如何。
有无类似发作史,有无脑动脉瘤或脑血管畸形,脑外伤、高血压病史,有无烟酒嗜好,有无精神神经系统疾病家族史。
08评分标准总分15分
有无运动、劳累、精神紧张、感染。
(2)胸痛:
性质、程度、持续时间、发作频率,有无放射,加重或缓解的因素,(与活动、呼吸的关系)2分
(3)呼吸困难:
发生的缓急、持续时间,吸气性还是呼气性,加重及缓解的因素。
(与体位的关系)2分
有无心悸,有无头晕、头痛,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气、腹胀。
(5)有无少尿,双下肢水肿。
胸部X线、心电图、心肌坏死标记物。
是否服用硝酸甘油治疗,疗效如何。
有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无贫血、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘病史,有无烟酒嗜好,有无冠心病家族史。
09评分标准总分15分
(1)发病诱因:
有无劳累、饱餐、情绪激动、外伤。
具体部位、程度、性质、有无放射、发作频率、持续时间,加重及缓解的因素,(与活动、体位及呼吸的关系)2分
出现的时间和程度,是吸气性还是呼气性,与胸痛的关系,有无夜间发作,加重及缓解的因素。
有无发热、咳嗽、咳痰、咳血,有无心悸、大汗,有无反酸、嗳气。
心电图、胸部X线、心肌坏死标记物。
是否用过硝酸甘油等药物治疗,疗效如何。
有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无胃食管疾病、慢性呼吸系统疾病病史,有无烟酒嗜好,月经与婚育史,有无冠心病家族史。
10评分标准总分15分
一、问诊内容13分
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因,有无季节因素,精神因素,饮酒,有无服用NSAIDS(非甾体类抗炎药)、激素或其他药物。
2分
(2)腹痛特点,有无节律,有无放射,腹痛与进食的关系,加重或缓解因素。
(3)伴随症状有无反酸,烧心,嗳气、呕吐、咯血。
1分
(4)发病以来饮食,睡眠,大小便及近期体重变化情况.2分
2诊疗经过
(1)是否到医院就诊做过检查:
血常规,腹部B超。
(2)治疗情况:
有无应用抗生素,止痛药物,疗效如何。
二其他相关病史
1有无药物过敏史。
0.5分
2与该病有关的其他病史,有无类似发作史,有无溃疡病史,有无烟酒嗜好。
2.5分
11评分标准总分15分
有无饮食不当(不洁饮食,过度饮食,进食刺激性食物)、体位突然变动,有无服用药物。
(2)腹痛:
具体部位、性质、程度、持续时间,有无放射及转移,加重和缓解的因素。
(3)呕吐:
次数,性质,有无恶心,呕吐物的性状和量,有无胆汁,有无粪臭味。
是否已停止排气、排便,有无腹泻或粘液血便。
(5)有无发热、出汗、口渴。
(6)
血常规、粪常规及隐血,腹部B超、腹部X线平片、肿瘤标志物。
是否用过抗菌药物及止吐药物治疗,疗效如何。
有无类似发作史,有无妇科疾病病史,有无腹部手术史。
月经婚育史。
12评分标准总分15分
(1)发病诱因,腰痛前有无急性外伤,有无反复弯腰工作生活经历,及其与发病时间的关系。
(2)腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间,何种方法和体位可以缓解疼痛。
(3)大小便情况,有无排尿和排便无力。
(4)伴随症状有无发热,间歇性跛行。
(5)发病以来饮食,睡眠及体重变化情况。
腰椎正侧位X线片,腰椎CT,MRI。
是否用过止痛药及外用药,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无肾脏疾病,盆腔疾病病史。
13评分标准总分15分
(1)发病诱因,有无右膝外伤,过度劳累,上呼吸道感染。
(2)寒战、高热:
寒战与高热的关系,发热的规律,热型。
(3)右膝关节肿痛,红热的顺序,发展情况,有无功能障碍情况。
(4)伴随症状有无其他关节肿痛,有无盗汗,消瘦,乏力。
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况。
血常规,血沉,C-反应蛋白,右膝关节X线片。
用过哪些药物,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无牙龈炎等感染性疾病病史,有无结核病患者接触史,月经史。
2.5分
14评分标准总分15分
有无受凉、劳累、误吸。
(2)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律。
加重或缓解的因素。
(3)咳痰:
痰的性状和量,有无异味。
(4)发热:
程度和热型,有无寒战。
(5)胸痛:
具体位置、性质、程度,加重或缓解的因素。
(6)伴随症状:
有无咳血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:
血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)1分
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
1.有无药物过敏史。
2.与该病相关的其他病史:
有无鼻窦炎、牙龈脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓感染。
有无烟酒嗜好。
15评分标准总分15分
(1)发病诱因,有无误吸,受凉,劳累,上呼吸道感染。
(2)咳嗽与咳痰:
咳嗽的性质,音色,程度及昼夜变化,咳嗽和体位的关系,痰的形状,量和气味。
3分
(3)发热的情况:
程度和热型,有无畏寒,寒战。
1.5分
(4)伴随症状有无咯血,胸痛,呼吸困难。
(5)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.1分
血常规,胸部X线片。
有无使用抗生素,退热药,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无慢性肺部疾病病史,有无心脏病,糖尿病,肝病,肾病病史,有无牙周疾病病史,饮酒量,有无吸烟史。
16评分标准总分15分
有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
(2)咯血:
痰中带血的量和颜色,此次咯血的急缓、性状和量。
痰的性状和量,有无异味,有无季节性,加重或缓解的因素。
有无发热、盗汗,有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。
血常规、胸部X线(或胸部CT)、支气管镜。
是否用过抗菌药物、止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史。
工作性质及环境。
月经与婚育史。
17评分标准总分15分
(2)咳血:
急缓、性状和量。
(3)咳嗽:
性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。
(4)咳痰:
(5)伴随症状:
有无发热、盗汗。
有无心悸、晕厥、呼吸困难,有无其他部位出血,有无双下肢水肿。
血常规、胸部X线片(胸部CT),支气管镜。
是否用过抗菌药物,止咳、祛痰及止血药物治疗,疗效如何。
有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有无肺结核、心脏病、肝病、肾病及血液病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
18评分标准总分15分
(1)发病诱因,有无接触过敏原,上呼吸道感染,胸腔运动,服用阿司匹林。
(2)喘息的特点:
本次发作的严重程度,持续时间,加重或缓解因素,与体位的关系,有无夜间发作,以往喘息的发作特点(诱因,有无季节性,程度和发作频率)。
(3)伴随症状有无咳嗽,咳痰,发绀咯血,胸痛,有无发热,有无心悸,水肿,大汗,意识障碍。
2分
(4)发病以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况.1分
血常规,胸部X线片,肺功能(支气管舒张试验),心电图,血气分析。
1分
有无使用抗生素,吸入糖皮质激素和支气管舒张剂,疗效如何。
2与该病有关的其他病史,有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病及糖尿病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
3家族中有无类似疾病及其他过敏性疾病患者。
19评分标准总分15分
有无接触过敏原、受凉、上呼吸道感染、运动、服用药物。
(2)喘息:
程度、持续时间和发作频率,有无季节性,有无夜间发作,有无喘鸣,加重或缓解的因素(与体位的关系和活动的关系)。
有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,有无心悸、双下肢水肿,有无大汗,意识障碍。
血常规、胸部X线片、支气管舒张实验、心电图、过敏原试验。
是否用过抗菌药物、糖皮质激素和支气管扩张药物治疗,效果如何。
有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无烟酒嗜好。
有无过敏性疾病家族史。
20评分标准总分15分
有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓咖啡或浓茶。
(2)心悸:
发作方式、持续时间、频率,加重或缓解的因素。
有无头晕、晕厥,有无胸痛、出汗,有无胸闷、咳嗽、呼吸困难、咯血、发热,有无双下肢水肿。
(4)有无易饥、消瘦、多汗、焦虑。
心电图、动态心电图,胸部X线片,超声心动图。
是否用过抗心律失常药物治疗,效果如何。
有无心脏病、甲状腺功能亢进症、贫血、支气管哮喘病史,有无神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好,有无相关家族病史。
21评分标准总分15分
一、问诊内容13
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 17 临床 医师 病史 采集 练习 课件
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)