幻肢的神经病理现象学从成因到治疗.docx
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幻肢的神经病理现象学从成因到治疗
幻肢的神经病理现象学:
从成因到治疗
摘要:
幻肢症状有着难以还原的、丰富的第一人称体验。
几个世纪以来,这些体验在临床现象学报告中被反复、系统地描绘,并为哲学家反思身体的本体论与认识论问题提供了素材。
我们试图提供一种神经病理现象学的框架,利用临床现象学案例、梅洛庞蒂的知觉现象学思想与新近神经科学证据之间的互惠约束,揭示幻肢患者的身体与正常人一样,并非仅仅是现象学意义上的躯体,而是活生生的身体。
幻肢现象在神经病学上被归因为躯体感觉皮层的重组或重新映射后的知觉产物。
习得的瘫痪幻肢的成因与身体意象的可塑性有关,而幻肢症状中本体感觉损伤则与身体图式的扭曲有关。
基于这种框架开发的镜像视觉反馈训练在治疗幻肢痛方面产生了较好的效果。
中国论文网/4/view-12969494.htm
关键词:
幻肢;神经病理现象学;身体图式;身体意象;重新映射;镜像视觉反馈训练
中国分类图:
B089;R749文献标识码:
A文章编号:
1009-3060(2017)05-0010-08
一、“具身幽灵”般的第一人称幻肢体验
早在16世纪,法国外科医生巴雷(A.Paré)在给外伤患者进行截肢手术并为他们设计假肢时意外地发现,许多患者报告他们仍能感觉到失去的肢体(包括手臂、小腿)。
巴雷第一次对这种令人困惑的现象进行了描述:
“诚然,这是如此奇异与有趣的事实,这一事实令人难以置信。
除非人们能够亲眼看到并亲耳听到,患者在被截掉小腿几个月之后依旧痛苦地抱怨那种难以忍受的疼痛,而这种疼痛感来自于那个已被截掉的腿上。
”①在随后的几个世纪中,有关幻觉的民间传说也不断出现。
英国海军元帅纳尔逊(L.Nelson)在进攻圣克鲁斯德特内里费(SantaCruzdeTenerife)的战斗中失去了右臂。
从此,他体验到了来自已经不在的右臂的强烈疼痛(包括手指紧紧嵌入右掌的痛觉)。
这种幽灵般的感觉促使他宣称由此产生的感觉是“灵魂存在的直接证据”②。
随后,美国著名神经外科医生米切尔(S.Mitchell)于1872年正式将这种现象命名为“幻肢”(phantomlimbs),由此产生的疼痛感被称为“幻肢痛”(phantomlimbpains)。
③幻肢现象甚至引起了美国心理学之父詹姆斯(W.James)的关注:
“许多人在失去肢体的情况下似乎依旧能感觉到这些肢体还在老位置上。
这种幻觉是众所周知的,并且可供研究的案例是如此众多。
奇怪的是,尚未出现系统化的研究来探索这一早应揭示的现象。
”④
幻肢看似是一种奇怪的现象,但事实上98%的截肢患者在经历截肢手术、神经撕脱术(nerveavulsion)以及脊椎损伤后都会知觉到这种现象。
其中,又有大约80%的截肢患者会体验到幻肢痛。
⑤幻肢
痛的特征包括:
(1)灼烧感、麻刺感或悸痛;
(2)绞痛或挤压痛;(3)震痛或刺痛。
RichardA.Sherman,“WhatDoWeReallyKnowAboutPhantomLimb,”PainReviews,1994,1(3),pp.261274.幻肢知觉的持续时间因人而异,幻肢感会在失去肢体的几天、几个月、几年甚至十几年后一直持续,直至其完全消失。
VilayanurS.Ramachandran,TheTell-TaleBrain:
ANeuroscientist’sQuestforWhatMakesUsHuman,NewYork:
W.W.Norton&Company,2011,pp.206208.
最常见的有关幻肢感的报道是关于手臂、腿部或者手臂、腿部中的其他部位(如手掌、脚趾)的截肢。
然而,另有许多研究发现,幻肢感也可出现在已被切除的身体的其他部位。
例如,乳房、阴茎或睾丸、眼球、牙齿、膀胱与直肠。
CarolienMKooijman,etal.,“GeertzenPhantomPainandPhantomSensationsinUpperLimbAmputees:
AnEpidemiologicalStudy,”Pain,2000,87
(1),pp.3341.然而,上述幻肢感存在一些显著的共性:
(1)几乎所有由幻肢产生的疼痛感均与手术前那些身体部位或内脏本身产生的疼痛感非常相似。
比如,在经历子宫切除术(hysterectomy)后患者产生的幻子宫痛与手术前患者原有的痛经感觉极其类似。
(2)几乎所有的幻肢感都可以在功能性感觉(functionalsensations)层面上加以描绘。
例如,患者会在经历阴茎切除术后依旧感觉到来自原有器官的排尿感与勃起感。
此外,患者总是将幻肢感知为占据着虚拟的身体空间(veridicalbodyspace),如具有特定的尺寸、形状与姿势。
并且,截肢患者会将幻肢知觉为是完全瘫痪的,或处于其意志控制之下,又或可具有自发或反射性的活动。
幻肢一般被描述成处于一种“习惯性”的位置和姿势(例如,前臂旋前肌活动使得肘部部分地弯曲)或处于一种与截肢前肢体所处的姿势相似的姿势。
VilayanurS.Ramachandran,andSandraBlakeslee,PhantomsintheBrain:
ProbingtheMysteriesoftheHumanMind,NewYork:
Morrow&Co.1998,p.112.此外,截肢患者的幻肢姿势出现自发的变化也非常普遍。
例如,有研究案例指出,幻肢感倾向于“正确地配合残肢的移动”。
W.R.Henderson,andG.E.Smyth,“PhantomLimbs,”JournalofNeurology,NeurosurgeryandPsychiatry,1948,11
(2),pp.88112.��然,在很多情况下,幻肢被感知成被固定在一个位置上无法动弹。
63%的患者感觉到当他们移动身体其他部位时那个已经截除了肢体依旧位于原来的位置上。
InuiNobuyuki,SystematicChangesinBodyImageFollowingFormationofPhantomLimbs,Singapore:
Springer,2016,pp.9293.这种“具身幽灵”(embodiedghosts)般的体验也为哲学家反思身体的本体论与认识论问题提供了素材。
CassandraS.Crawford,PhantomLimb:
Amputation,Embodiment,andProstheticTechnology,NewYork:
NYUPress,2014,p.7. 二、两种人称方法论视角下幻肢成因释谜及其互惠约束
幻肢症状让神经病学家、哲学家、心理学家与临床医生着迷之处在于:
当站在第三人称视角来观察该症状时,其呈现出的是一系列特殊的行为与神经现象;而当站在第一人称视角来观察一个有意识的系统时,其呈现出的是一系列特殊的主观体验。
如何有效整合这两种视角以探究幻肢�w验及其成因呢?
我们需要考虑一种“神经病理现象学”(neuropathologicalphenomenology)的方法论框架,将“体验结构的现象学解释与它们在认知科学中的对应部分通过互惠约束而彼此关联在一起”FranciscoJ.Varela,“Neurophenomenology:
AMethodologicalRemedytotheHardProblem,”JournalofConsciousnessStudies,1996,3(4),pp.330350.在本文中,我参考了智利神经科学家、生物学家瓦雷拉(F.Varela)提出的“神经现象学”(Neurophenomenology)方法论,但冠以“神经病理现象学”之名,以区别其于“现象学精神病学”(phenomenologicalpsychopathology)。
与前者相比,旨在强调将其用于神经病学中某些病症在心理、行为层面鲜活的临床异质性(clinicalheterogeneity)的探索。
较之后者,更突出来自非侵入性的脑与神经成像研究证据(而非仅仅依赖于传统的神经病学证据)对于现象学分析的价值。
我们在更宽泛意义上使用“现象学”一词,囊括了临床现象学、胡塞尔传统的现象学以及当代自然化的现象学路径。
。
1.幻肢产生的第三人称脑与神经机制迷雾
一直以来,在幻肢成因解释方面占据主导地位的是神经激惹理论(nerveirritationtheory)。
该理论认为,残肢的神经因无法继续生长而形成神经瘤(neuromas)。
神经瘤中的神经会磨损并缠绕在一起而产生炎症,这使得其比较容易受到刺激。
由神经瘤产生的杂乱信号传递到大脑,使得大脑误认为失去的肢体依旧存在。
随后,麦扎卡(R.Melzack)提出了幻肢知觉的神经矩阵理论(neuromatrixtheoryofphantomlimbperception)。
该理论认为,对身体与自我的有意识的知觉主要是由大脑内部的活动模式或神经信号(neurosignatures)产生的。
这种模式或信号是由知觉输入所触发或调解的。
以疼痛知觉为例,它是由一个特殊的、广泛分布式存在的身体自我神经矩阵(body-selfneuromatrix)信号输出的产物,而不是对躯体组织受损或发炎等刺激的直接反应,外界刺激仅仅起到“触发”与疼痛有关的神经矩阵的作用。
因此,人们经常会在没有物理刺激的情况下感知到疼痛是由于在这些情况下他们经历的疼痛全部来自相关的身体自我神经矩阵。
该矩阵主要由躯体感觉系统、边缘系统与丘脑系统组成。
RonaldMelzack,“PhantomLimbsandtheConceptofaNeuromatrix,”TrendsinNeurosciences,1990,13(3),pp.8892.然而,尽管上述理论看似揭示了幻肢感以及幻肢痛产生的原因,但是基于上述理论研发的治疗措施并不能有效根治幻肢痛。
就在同一时期,有关大脑皮层躯体定位映射的研究为神经科学家解释幻肢产生之谜提供了新的证据。
旁斯(T.Pons)等的研究尝试了解大脑皮层躯体定位的映射是否会因为传入神经阻滞(deafferentation)而改变。
实验的对象是接受背根神经切除术(dorsalrhizotomy)11年后的猴子。
这种手术切断了感觉刺激与皮层躯体定位映射中的手部区域之间的神经信号传输。
他们对这些猴子实施全身麻醉,然后用单细胞神经记录法记录其感觉区域内神经元的活动。
由于这11年来,猴子的手臂没有任何神经信号输入到大脑躯体定位映射中的手部区域,因此,当研究者刺激猴子手部时,负责手部区域的脑区中的神经元不会被激活。
实验结果如实地证明了这一点。
然而,该研究意外发现,当研究者刺激猴子的脸部时,除了负责脸部区域的脑区中的神经元被激活之外,负责手部区域的脑区中的神经元也被激活了。
TimP.Pons,etal.,“MassiveCorticalReorganizationAfterSensoryDeafferentationinAdultMacaques,”Science,1991,252(5014),pp.18571860.因此,该项研究有力地证明了皮层躯体定位的映射可以被改变。
2.来自临床现象学第一人称报告的启示
旁斯等的工作引起了有着“当代布洛卡”诺贝尔医学或生理学奖获得者神经科学家埃里克・坎德尔(EricR.Kandel)语。
与“神经科学界的马可・波罗”著名进化生物学家理查德・道金斯(RichardDawkins)语。
之誉的美籍印度裔神经病理学家拉马钱德兰(V.Rama
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