呼吸系统诊疗护理操作技术规范Word格式.docx
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肺和脏层胸膜对痛觉不敏感,肺炎、肺结核、肺梗塞、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时,方发生胸痛。
胸痛伴高热,考虑肺炎。
肺癌侵及胸壁层胸膜或骨,出现隐痛,持续加剧,乃至刀割样痛。
亦应注意与非呼吸系疾病引起的胸痛相鉴别,如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。
【体征】
由于病变的性质、范围不同,胸部疾病的体征可完全正常或出现明显异常。
气管支气管病变以干湿啰音为主;
肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变,如大片炎变呈实变体征;
胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应的体征,可伴有气管的移位。
胸部疾患可伴有肺外的表现,常见的有支气管-肺和胸膜化脓性病变的杵状指(趾);
某些支气管肺癌所致的肺性骨关节病、杵状指,还有因异位内分泌症群等副癌综合征。
【实验室和其他检查】
(一)血液检查
呼吸系统感染时,常规血白细胞和中性粒细胞增加,有时还伴有毒性颗粒;
嗜酸粒细胞增加提示过敏性因素或寄生虫感染。
外源性哮喘患者75%有lgE升高,可排除寄生虫感染。
其他血清学抗体试验,如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等,对于病毒、支原体、细菌等感染的诊断有一定帮助。
(二)抗原皮肤试验;
哮喘的过敏原皮肤试验阳性有助于用抗原作脱敏治疗。
对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染,并不能肯定患病。
(三)痰液检查
痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞<
10个,白细胞>
25个为相对污染少的痰标本,定量培养菌量≥107cfu/ml可判定为致病菌。
若经环甲膜穿刺气管吸引、或经纤支镜防污染双套管毛刷采样,可防止咽喉部寄殖菌的污染,对肺部微生物感染病因诊断和药物选用有重要价值。
作痰脱落细胞检查,有助于肺癌的诊断。
(四)胸液检查和胸膜活检
常规胸液检查可明确渗出还是漏出性胸液。
检查胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原测定及染色体分析,有利于结核与癌性胸液的鉴别。
脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。
(五)影像学检查
胸部荧光透视配合正侧位胸片,可见到被心、膈等掩盖的病变,并能观察膈、心血管活动情况。
高电压、体层摄片和CT能进一步明确病变部位、性质以及有关气管支气管通畅程度。
磁共振影像对纵隔疾病和肺动脉栓塞可有较大帮助。
支气管造影术对支气管扩张、狭窄、阻塞的诊断有助。
肺血管造影用于肺栓塞和各种血管先天的或获得性的病变;
支气管动脉造影和栓塞术对咯血有较好的诊治价值。
(六)支气管镜
硬质支气管镜检查已被纤支镜所替代,仅必要时用于作气管内肿瘤或异物的摘除手术。
纤支镜能深入亚段支气管,直接窥视粘膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物、异物等,作粘膜的刷检或钳检,进行组织学检查;
并可经纤支镜作支气管肺泡灌洗,冲洗液的微生物、细胞、免疫学、生物化学等检查,以利明确病原和病理诊断;
还通过它取出异物、诊治咯血,经高频电力、激光、微波治疗良恶性肿瘤。
借助纤支镜的引导还可作鼻气管插管治疗。
(七)放射性核素扫描
应用133氙雾化吸入和巨聚颗粒人白蛋白99m锝静脉注射,对肺区域性通气/血流情况、肺血栓栓塞和血流缺损,以及占位性病变诊断有帮助。
67镓对间质性肺纤维化的肺泡炎、结节病和肺癌等诊断有一定参考价值。
(八)肺活组织检查
经纤支镜作病灶肺活检,可反复取材,有利于诊断和随访疗效;
近胸壁的肺肿块等病灶,可在胸透、B型超声或CT下定位作经胸壁穿刺肺活检,进行微生物和病理检查。
以上两种方法不足之处为所取肺组织过小;
故为明确诊治需要,必要时可作剖胸肺活检。
(九)诊断性人工气胸或气腹术,可鉴别肿块在肺或胸膜上,以及病灶有在膈上;
、膈或膈下。
(十)超声检查作胸腔积液定位,指导穿刺抽液。
(十一)呼吸功能测定
通过其测定可了解呼吸疾病损害功能的性质及其程度。
如慢阻肺等疾病表现为阻塞性通气功能障碍,而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均示限制性通气损害。
测定通气与血流在肺内的分布、右至左静脉血的分流,以及弥散功能,有助于明确换气功能损害的情况,如肺间质性纤维化疾患的弥散功能损害尤为突出。
呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性和反应性测定,再结合动脉血气分析,对呼吸衰竭(呼衰)病理生理有了进一步了解,并能对呼衰的性质、程度、指导治疗,以及疗效作出全面的评价。
【呼吸内科护理常规】
1.执行内科一般护理常规。
2.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净,有合适的温度(室温在18-20℃)和湿度(60%左右),以充分发挥上呼吸道自然防御功能。
3.防止交叉感染,有特殊细菌感染患者,应进行呼吸道隔离,可将患者集中一室或住单人房间。
4.危重患者应绝对卧床休息,呼吸困难者可给半卧位及氧疗与机械通气治疗。
5.饮食提供富有营养、高蛋白、高维生素易消化与不易发酵的食品,中度和重度患者应提供流食或半流食。
以给予充足的水分以保证呼吸道黏膜的湿润与黏膜病变的修复,有利痰液的排出,一般每天饮水1500ml以上。
6.详细观察咳嗽和咳痰的情况,准确记录痰量和痰的外观,及时、正确采取痰标本送实验室检查以提供可靠的诊断的指标。
7.病情观察,做好对生命体征、神志、紫绀、出血倾向、心律的评估,预防或减少肺性脑病等并发症的发生。
8.准确记录出入量,注意水电解质平衡。
9.定时进行空气消毒,可采用紫外线照射。
含氯消毒剂擦地、食醋熏蒸等方法,以避免交叉感染,定期做空气培养。
10.呼吸衰竭患者在应用镇静剂时,应注意要禁吗啡,巴比妥类药物,以防抑制呼吸。
11.做好卫生宣教,防止上呼吸道感染,注意保暖,加强身体锻炼,戒烟。
第二节急性上呼吸道感染
诊疗标准
【病史与症状】
1.诱因:
受凉、劳累。
2.症状:
(1)全身症状:
畏寒、发热、头痛、疲乏等。
(2)局部症状:
鼻卡他症状--喷嚏、流涕(初为浆液性,后为混浊脓性)和鼻塞,咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑,干咳或胸骨后疼痛等。
【体格检查】
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2.专科检查:
(1)鼻、咽腔粘膜。
(2)扁桃体。
(3)喉部。
(4)颌下淋巴结。
【辅助检查】
1.血象:
白细胞计数及分类。
2.病毒分离和病毒抗体检测。
3.细菌培养。
【诊断要点】
1.病史:
起病多较急,但是预后良好,一般于5~7日痊愈;
2.症状和体征:
仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物;
扁桃体肿大充血,
表面可见黄色点状脓性分泌物;
喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3.实验室检查:
周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比值升高;
细菌感染时白细胞计数增高,中性粒细胞比值升高,并有核左移。
病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【鉴别诊断】
1.流行性感冒。
2.过敏性鼻炎。
3.早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4.奋森咽峡炎。
【治疗原则】
1.一般治疗:
多饮水,摄入富含维生素饮食,适当休息。
2.抗感染治疗:
可用吗啉双呱0.1~0.2g,tid口服,金刚烷胺0.1g,bid口服,三氮唑核苷10~15mg/kg/d分2次,肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml,缓慢滴注,以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒,但治疗效果不肯定。
细菌感染可用青霉素,麦迪霉素或磺胺类药物。
3.对症治疗:
头痛、发热可口服阿司匹林,消炎痛,去痛片等。
咽痛可用六神丸,喉症消炎丸,溶菌酶片等。
第三节急性气管-支气管炎
【病史与症状】
1、急性起病,起病常先有鼻塞、流涕、咽痒、咽痛,可有声嘶。
2、可有畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状。
3、以咳嗽、咳痰为主要表现,程度轻重不一。
咳重时可有胸腹肌疼痛。
咳白粘痰或者黄痰,多数痰量较少,偶有血丝痰。
4、病程一般自限性,多数约一周左右,个别病例症状可持续数周。
可无异常体征。
部分病例非部支气管呼吸音粗,可闻及少量干性罗音和湿性罗音,咳嗽后罗音性质改变或消失。
1、外周血白细胞总数可增高。
2、胸部X线检查无异常或双肺纹理增粗。
【诊断】
1、按照病史和体征可建立临床诊断。
2、病程超过一周或有血丝痰者,应常规做胸部X线检查,以便与其他疾病鉴别。
【治疗】
1、一般处理:
休息,多饮水,注意保暖,室内通风良好,戒烟等。
2、对症处理:
(1)止咳:
用于干咳或刺激性咳嗽为主的患者,可选用咳必清(25mg/次,3次/天)、美沙芬(30mg/次,3次/天)棕色合剂等。
严重咳嗽者可临时用可待因(30mg/次),但有排痰障碍者禁用。
加用润喉的含服药物如喉可舒、西瓜霜喉片等常可减轻咳嗽。
(2)祛痰:
可选用全面作用于粘液纤毛清除系统的药物-吉诺通(300mg/次,3次/天);
还可选用化痰药物-必嗽平(16mg/次,3次/天)、浴舒坦(30-60mg/次,3次/天)等。
(3)卡他症状明显者宜服用抗组胺药,如扑尔敏(4mg/次,3次/天)、氯雷他定(10mg/次,1次/天)等。
(4)有支气管痉挛时,可适当使用少量支气管舒张剂,如氨茶碱(50mg/次,4次/天)阿斯美(又名:
强力安喘通,2粒/次,3次/天)等。
(5)有发热可用解热镇痛药物,如对乙酰氨基酚(百服宁)0.5g/次,3-4次/天等。
3、抗感染治疗:
(1)症状轻微者无需抗生素治疗。
(2)全身感染症状明显、黄痰量多、白细胞增加明显、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者,宜使用适当的抗生素。
在门诊可选用大环内酯类、强力霉素、阿莫西林等药物。
需要住院治疗的病人,可选用静脉用合成青霉素类、第一或第二头孢菌素、氟喹诺酮类药物。
应同时作痰细菌学检查,以便指导药物的调整。
护理标准
一、护理措施
1.卧床休息。
2.每日通风2次,每次30分钟,保持室内空气新鲜,温度、湿度适宜。
3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜,鼓励病人多饮水。
4.加强口腔护理,去垢除臭,使口腔湿润舒适。
5.胸痛或剧咳者,可卧向患侧或按医嘱给镇咳药。
6.高热者给予物理降温,监测体温变化。
7.严密观察病情变化,如精神状态、面色、肢体温度、体温、脉搏、呼吸及血压、尿量,防止高热体温骤降引起虚脱及休克。
8.指导患者正确留取痰标本,同时观察痰的颜色、性状、气味等。
9.出院指导:
(1)注意休息,劳逸结合,定期到门诊随诊。
(2)继续做呼吸锻炼6—8周,并进行适当的体育锻炼。
(3)加强营养,进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。
(4)戒烟、酒。
(5)预防再感染。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道低效——与痰液粘液,不易咳出有关
2.低效型呼吸形态——与疾病致肺通气功能降低有关
3.体温过高——与感染致病菌有关
4.活动无耐力——与疾病致体力下降有关
5.知识缺乏——与缺乏肺炎的预防保健知识有关
住院患者检查指导
必做检查:
血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、胸部X线片、心电图、。
可做检查:
肺功能、气道反应性测定,支原体、衣原体抗体检测,血糖,动脉血气分析。
第四节咯血
【病史与症状】
1.病因:
咯血常见病因有肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓疡、金葡菌性肺炎、风湿性二尖辨狭窄、急性肺水肿等,罕见病因有:
血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、钩端螺旋体病肺大出血型等,故应作有关病因询问。
2.症状:
询问除各原发病因特有症状外,要细致询问:
(1)呼吸道症状:
咳嗽性质、痰量、颜色及气味,咯血量多少和颜色,痰血之间的关系,是否伴有胸闷、呼吸困难等。
(2)全身症状:
有否发热、出汗、全身乏力、头晕、心悸、发绀等。
【体格检查】
除注意原发病因有关体查外,应注意:
1.全身检查:
体温、脉搏、呼吸、血压、面色、皮肤、浅表淋巴结。
2.头部:
鼻、咽喉、口腔的检查。
3.颈部:
颈静脉、颈动脉、气管位置。
4.胸部:
外形、对称度、有否单侧或局限性变形、运动度、肋间隙。
5.心脏:
心尖搏动位置及范围、心界、心率、心律、心音、心杂音。
6.肺部:
呼吸频率及节律、语颤、呼吸音的性质及强弱、罗音的性质及范围。
7.腹部:
有无腹膜刺激征、腹水、肝脾肿大。
8.四肢:
杵状指(趾)、浮肿。
【辅助检查】
1.实验室检查:
除原发病因检查,血、小便及大便常规、血沉、出凝血时间、血型、痰抗酸杆菌、痰细胞学检查、痰普通菌培养、肝功能、两对半、血糖。
HBSAG阳性者查血清HBV-DNA。
必要时查血气。
2.器械检查:
(1)胸片,必要时X线断层或CT检查(一般于咯血停止后进行);
(2)心电图,必要时作心动超声。
(3)纤维支气管镜:
掌握适应证,以了解出血部位、局部止血及获取标本;
(4)选择性支气管动脉造影(BAG)及栓塞:
适用于突发性大咯血持续300亳升/24小时以
上者及原因不明的隐源性咯血的诊断及治疗。
【诊断要点】
1.病史:
突发性喉痒、咳嗽、咯血丝痰、血痰或鲜血,部分可伴发热、胸闷、气促、呼吸困难、头晕、出汗、甚至休克。
2.体征:
(1)如果是单侧局部较多湿罗音或伴呼吸音减低,这对判断出血部位有帮助。
(2)常有心率增快、体温升高、皮肤潮湿,咯血量大时可出现贫血征、血压下降乃至休克。
(3)部分病人可出现血块阻塞呼吸道,根据阻塞的不同部位可引起阻塞性肺不张、窒息等相应的体征。
(1)痰病原学及痰细胞学为必检项目。
(2)胸片及X线断层、CT、纤维支气管镜及BAG对部分病因诊断帮助甚大。
(3)不能忽视相关疾病的常规实验室检查,对这些疾病确诊与鉴别有帮助。
【鉴别诊断】
1.呕血:
多伴有上腹不适、恶心、呕吐、呕吐暗竭呈咖啡色或暗红色血液及血块,混有食物残渣,PH值呈酸性。
失血量大,失血性休克较咯血多见。
2.鼻咽或口腔出血。
【治疗原则】
(1)消除紧张恐惧心理,过度紧张者可给适量镇静剂(肺功能不全者忌用),严格禁用强麻醉镇咳剂(如吗啡、杜冷丁)。
(2)咯血量较多时嘱绝对卧床,取出血侧向平卧位,头转向一侧。
(3)大咯血时暂禁食、停止后进温凉流质,3天后可进普食,并保持大便通畅。
(4)咯血窒息关键是尽快清除呼吸道内的血块或积血,可采用体位引流法或气管切开气管插管加吸引法,并给予吸氧。
2.止血治疗:
(1)垂体后叶素:
用法为10单位加入生理盐水20~40毫升静脉缓慢注射,或以10~20单位加10葡萄糖液250亳升静滴。
高血压、冠心病、孕妇及老年人禁用。
(2)酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升静脉缓注,或10mg加10%葡萄糖液250毫升静脉滴。
较适于高血压、慢性阻塞性肺病及老年人。
(3)抗血纤溶芳酸或6-氨基已酸静脉给药。
3.失血过多者可少量多次输给新鲜血。
4.经内科治疗无效反复咯血或大量咯血不止者,可经支气管动脉造影后作支气管动脉栓塞术(BAE)。
5.若肺部病变局限而肺功能许可,最后可考虑外科手术治疗。
咯血护理标准
1.注意观察咯血的先兆症状:
如胸闷、胸前区灼热感、心悸头晕、喉部发痒、口有腥味或痰中带血丝,出现上述症状要通知医生。
注意观察,及时处理,防止大咯血。
2.保持病人安静,并给予精神安慰,消除恐惧与顾虑,防止因情绪波动而再度引起咯血。
3.做好一级护理及护理记录。
安静平卧或卧向患侧,平卧时头宜偏向一侧,冰袋置患侧。
4.嘱病人将痰或血块尽量咯出,轻轻呼吸,不可屏气。
保持呼吸道通畅,防止窒息。
5.备好抢救车、药品、氧气、气管切开包,纤维支气管镜、吸引器、输血用物及备血。
6.按医嘱使用止血药物。
7.注意观察意识状态、血压、脉搏、呼吸、体温。
密切注意失血性休克的出现,及时通知医生,并按休克护理。
8.病人突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时,应立即将病人臀部垫高,头低位。
轻拍键侧背部,使血块排出,保持呼吸道通畅。
9.适当给予镇静剂。
慎用镇咳药。
禁用吗啡及可待因,以免抑制呼吸中枢和咳嗽反射,使血块不易咳出,引起窒息。
10.出血期应给予高热量、易消化食物。
禁食刺激性食物。
减少用力,保持大便通畅,避免剧烈咳嗽。
11.咯血窒息急救的护理:
(1)出现喷射性大咯血时,立即通知医生。
咯血过程中,若咯血突然停止,并从鼻腔中喷射出少量血液,呼吸浅表,发绀或血块留置在血管中,引起窒息时,立即用顺位引流,取头低位,倾斜45—90度,捶击病人背部,以利血块咯出。
如无效,即刻配合医生做气管插管或气管镜吸出凝血块。
(2)快速给氧。
(3)可拉明和洛贝林交替静脉滴入。
(4)脑垂体后叶素静脉注射。
(5)必要时输血。
12.出院指导:
(1)少到公共场所。
注意保温随时添加衣物,防止感冒。
注意通风保持室内的空气新鲜。
(2)防止剧烈运动,避免剧烈咳嗽。
可做一些适当的体育活动,增强体质及抗病能力。
(3)如出现呼吸道感染,应早期诊断、早期治疗及时用药。
(4)注意饮食调节,忌辛辣、过咸,禁食过热、过硬、油炸食品,尽量吃一些温凉、高营养的食品。
(5)改掉自身不良习惯,尽量不吸烟、饮酒(尤其烈性烟酒),不去人多及有人吸烟的地方,防止引起咳嗽,吃饭不说话防止异物进入气管。
(6)保持心情愉快,参加一些适合自己体力的文体活动。
1.潜在并发症:
窒息——与大咯血致气管阻塞有关
2.焦虑/恐惧——与大咯血有关
3.躯体移动障碍——与医嘱制动有关
5.知识缺乏——与缺乏支气管扩张咳血的预防保健知识有关
血常规、尿常规、便常规、痰涂片+抗酸杆菌、痰培养+药敏、肝肾功、电解质、凝血三项、血糖,胸部X线片、心电图。
酌情做检查:
肺功能、纤支镜,支原体、衣原体抗体检测,动脉血气分析、胸部CT。
第四节支气管扩张症
【临床表现】:
1、病史与症状:
慢性咳嗽、大量脓痰、间断咯血和反复肺部感染。
少数病例无慢性咳脓痰史,仅表现为间断咯血。
2、体征:
肺部局限性湿罗音,通常持续存在,多见与下胸部、背部。
可伴有杵状指。
【X线检查】
1、胸部平片,可见纹理增多、紊乱、“卷发状“纹理影和”双轨症“。
2、胸部薄层CT扫描对大部分病例可见扩张的支气管,有确诊意义。
3、支气管碘酒和碘水造影可确诊。
【诊断标准】:
1、临床诊断标准:
1慢性咳嗽,
2大量脓痰,
3间断咯血,
4反复肺部感染,
5肺部持续存在局限性湿罗音,
6排除阻塞性炎症、慢性肺脓?
等引起上述改变的疾病,
7胸部平片符合支气管扩张的改变。
2、确诊实验:
胸部薄层CT扫描或支气管碘酒(或碘水)造影可见扩张的支气管。
【治疗】:
(一)、保持气道通畅:
1、全面作用于粘液纤毛清除系统的药物
2、祛痰剂
3、体位引流
4、雾化吸入
1β2激动剂和/或M受体阻滞剂,可帮助痰液排出。
2抗生素:
不推荐常规应用,仅用于少数慢性长期感染者(如绿脓杆菌带菌者)。
3糜蛋白酶的吸入,不推荐常规应用,对气道痉挛者禁用。
5、纤维支气管镜吸痰:
适用经以上方法治疗后,脓痰仍然难以排出者。
(二)、控制感染:
急性加重期,宜应用有效的抗菌药物控制感染(如含酶抑制剂的广谱青霉素、二代或三代头孢、氟喹诺酮类等)。
反复感染,治疗效果不佳者,宜反复作痰细菌学(包括结核菌)检查。
注意混合感染的可能,如厌痒菌+非厌痒菌。
(三)、慢性长期治疗的选择:
1、一般性的治疗,如全面作用于粘液纤毛清除系统的药物、体位引流,预防感染等。
2、可长期口服小剂量茶碱、大环内酯类药或试用吸入表面激素。
3、反复感染者可试用免疫增强剂,如必思添(Biostim)、泛福舒(Broncho-vaxom)等。
(四)、伴发病的治疗:
部分患者合并支气管哮喘,鼻窦炎等,应该同时治疗。
尤其是合并有哮喘者,通过积极的平喘治疗,有利于控制支气管扩张的病情。
(五)、大咯血的处理:
1、患侧卧位或头低脚高位,鼓励轻轻把血咳出,但应避免剧咳。
对于烦躁、剧咳者,在无严重呼吸功能障碍前提下可应用适当镇咳药和镇静药,同时做好抢救的药物、器械的准备,必要时行气管插管或气管切开。
2、垂体后叶素。
3、用垂体后叶素无效或有禁忌者可用酚妥拉明或普鲁卡因,尤其适用于有高血压者,可降低出血部位的灌注压。
4、可经纤支镜确定出血部位,再局部注入1/10000的肾上腺素和凝血酶。
5、其他药物:
如6氨基已酸(EACA)、止血芳酸(PAMBA)、安络血(Adrenosin)、立止血(Reptilase)等,可选用1-2种。
6、介入治疗:
通过栓塞病变区的支气管动脉而止血。
适用于急性大咯血(>
300ml/24h),经内科治疗无效,但又不适合手术或不愿意手术治疗者。
7、输血:
仅用于少数病例,咯血过多引起贫血者。
(六)手术治疗的指征:
1反复大咯血,尤其是有窒息可能者。
2反复感染,经内科治疗无效,而且病变不超过两肺叶者。
一、护
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