经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识最全版.docx
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经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识最全版.docx
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经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识最全版
经导管主动脉瓣置换术TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(最全版)
经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI)。
TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1-2]。
2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。
为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。
所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55%;监测麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)占调查病例的44%;单纯采用局部麻醉仅1%。
中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。
本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。
1适应证与禁忌证
经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,在功能上完成主动脉瓣的置换,也称作经导管主动脉瓣置入术(transcatheteraorticvalveimplantation,TAVI)。
TAVR手术具有微创、手术时间短、无需体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)等优势,适用于不耐受开胸手术、高龄、左心功能差或合并其他重要脏器严重疾患的主动脉瓣病变患者[1-2]。
2010年10月国内实施了第1例TAVR手术之后,北京、上海、浙江、江苏、四川、福建、贵州等省市数十家医院也相继开展。
为提高TAVR手术麻醉管理质量,改善患者预后,中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会对全国开展TAVR手术的各级医院进行了调查。
截止到2018年3月31日,据不完全统计,国内开展此类手术的医院共计20余家,完成TAVR手术约1200例,总体呈快速增长趋势。
所完成的TAVR手术多采用经股动脉或经心尖路径,麻醉方式以全身麻醉为主,占55%;监测麻醉管理(monitoredanesthesiacare,MAC)占调查病例的44%;单纯采用局部麻醉仅1%。
中国心胸血管麻醉学会对手术例数最多的17家医院进行了TAVR手术临床路径调研,根据17家医院提供的完整临床信息,通过分析、归纳、总结、优化,在参考国内外相关研究及文献的基础上,形成《TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2018)》。
本共识不具备强制性,也不作为医学责任认定和判断的依据,仅供麻醉专业人员参考。
1.1
TAVR手术适应证
2017年美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)及欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会(ESC/EACTS)指南推荐:
对于手术风险较高[STS评分或欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCORE)Ⅱ≥4%,或logisticEuroSCORE≥10%,或具有虚弱、瓷化主动脉、胸廓畸形等其他危险因素]的症状性重度主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS)患者,心脏团队应基于患者特质权衡开胸主动脉瓣置换手术和TAVR手术的利弊,年龄较大且股动脉入路可行的患者更适于TAVR手术[3-5]。
由于东西方人群差异,国内在主动脉瓣反流(aorticregurgitation,AR)患者[6]中也在逐渐应用TAVR手术,并且更多尝试经心尖/颈动脉TAVR手术。
1.2
TAVR手术禁忌证
绝对禁忌证:
患者拒绝。
相对禁忌证:
(1)预期生存时间<1年;
(2)合并症可能致TAVR手术后生活质量改善不佳者;(3)患者的症状主要来自严重的其他瓣膜原发疾病,且只能外科治疗者;(4)活动性心内膜炎、左心室内血栓;(5)解剖不适合TAVR手术;(6)左心室射血分数<20%、严重肺动脉高压、右心室功能不全;(7)30d内新发心肌梗死;(8)未纠治的需要血管重建的冠状动脉疾病;(9)患者无法配合[7-8]。
2手术操作要点
TAVR手术有多种手术路径选择:
经股动脉[9]、心尖[10-11]、主动脉[12]、颈动脉[13]、锁骨下或腋动脉路径[14]等,其中经股动脉和经心尖路径2种方式最为常用。
简要手术流程包括[9,11]。
2.1
建立血管入路,放置临时起搏器
穿刺非瓣膜入路侧股动脉,放置猪尾导管至主动脉根部,供测压与造影。
经静脉置入临时起搏器。
在瓣膜入路侧股动脉穿刺或左心室心尖做荷包缝合(经心尖路径)建立瓣膜置入通路。
2.2
置入跨瓣导丝
2.2.1 股动脉入路 指引导管及导丝跨过主动脉瓣进入左心室,交换为猪尾导管进行左心室内压力测定,再由猪尾导管导入超硬导丝至左心室内。
超硬导丝塑形成圆圈状,支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。
2.2.2 心尖入路 泥鳅导丝经心尖荷包进入左心室,顺行通过主动脉瓣进入升主动脉,之后交换成标准导丝并引入降主动脉。
切开心尖处心外膜,沿导丝置入扩张球囊/瓣膜输送系统。
2.3
装载瓣膜
瓣膜充分预冲洗后,由专门技术人员装配。
输送鞘置入前应全身肝素化,使活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)>250s。
2.4
AS患者需行球囊扩张
球囊扩张应在快速心室起搏(rapidventricularpacing,RVP)下进行,扩张完毕抽瘪球囊后方可停止RVP。
2.5
置入及释放瓣膜
自膨胀瓣膜释放前将输送系统送至主动脉瓣环水平,精确定位后缓慢释放瓣膜。
当瓣膜打开约一半面积时,复查主动脉根部造影,确认瓣膜处于合适高度后快速释放瓣膜。
经心尖路径瓣膜,其上有3个定位键[11],放置时先将定位键在主动脉根部打开并向后牵拉固定于主动脉窦内,然后将瓣膜下降到主动脉瓣环内,在主动脉瓣口处打开,此过程无需RVP。
支架短的球扩瓣膜,定位要求更高,释放过程可能需要RVP和/或暂停呼吸。
2.6
评估释放结果
以主动脉根部造影及经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)检查评判瓣膜位置、功能,判断冠状动脉开口有无阻塞、人工瓣膜有无瓣周漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情况、有无心包积液,以及左右心室舒缩功能状况。
2.7
结束手术
鱼精蛋白中和肝素,移除瓣膜输送系统,缝合血管入路。
3术前访视与评估
TAVR手术一般为择期手术,患者高龄、病情重且合并多种基础疾病,麻醉前访视的内容包括了解患者的一般情况、病史和重要辅助检查结果,补充麻醉相关检查。
3.1
一般情况及病史采集
一般情况评估应涵盖患者的营养状况和活动当量,全面了解患者的现病史、既往史、合并症(如冠心病、心肌梗死史、心衰史、高血压、糖尿病、脑卒中、肾脏疾病等)及治疗用药情况。
重点评估重要脏器功能,了解发病过程和主动脉瓣病变性质及程度。
3.2
体格检查
除常规项目外,重点行心肺检查,关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。
3.3
辅助检查
实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、心衰标志物和动脉血气分析等。
心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血等。
影像学检查包括:
(1)X线胸片评估心脏大小、心胸比及肺水肿;
(2)多排螺旋计算机断层显像(MSCT)测量主动脉瓣环大小和主动脉根部结构,分析瓣叶形态,钙化程度,评估血管入路,了解冠状动脉开口位置及病变,协助确定术中最佳造影投照角度[15];(3)超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速,评估左右心室功能和其他瓣膜情况,估测肺动脉压;(4)冠状动脉造影确定是否合并冠心病,评估冠状动脉开口与主动脉瓣环位置关系;(5)颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。
3.4
各系统功能评估
3.4.1 循环系统 根据患者的症状、体征、活动耐量及辅助检查,结合高血压病史及控制状况对心功能进行综合评估。
重点了解瓣膜病变类型及对循环功能的影响。
此外,还需了解左心室射血分数、左心室大小、右心室功能,以及是否存在心内血栓等。
3.4.2 中枢神经系统 对于高龄、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、既往有脑卒中的患者,应完善术前神经功能检查,包括认知功能评估。
注意是否存在帕金森综合征,神经精神障碍等不能配合情况。
影像学检查了解双侧颈动脉、椎动脉,以及基底动脉环情况。
3.4.3 呼吸系统 术前需了解患者是否存在慢性支气管炎及肺气肿、肺不张或感染等。
对于上呼吸道感染者需权衡利弊判断手术最佳时机;对于慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)急性期患者,宜控制病情后择期手术;对于心衰或低蛋白血症致胸腔积液的患者,应先积极改善心功能,纠正低蛋白血症,或行胸腔引流。
评估患者是否为困难气道。
3.4.4 肝肾功能 对肝肾功能不全的患者,术中应选择合适的药物,避免长时间低血压。
长期使用利尿剂的患者应关注血钾水平。
透析患者推荐术前1d进行一次透析,改善内环境状况。
3.4.5 消化系统 重点了解有无TEE禁忌证。
既往有胃或食管手术史、食管静脉曲张、上消化道出血史的患者,应谨慎操作TEE探头,可选择经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)替代。
3.4.6 外周血管 如果存在双侧颈动脉重度狭窄,应避免血压过低造成脑缺血性损害,建议术中行经皮脑氧饱和度(regionalcerebraloxygensaturation,rSO2)监测。
3.5
麻醉前用药
术前适当口服镇静药物可帮助患者缓解入室后的紧张焦虑情绪,避免因心动过速诱发心脏不良事件。
β受体阻滞药和他汀类药物延用至手术当日。
4麻醉前准备
4.1
硬件设施及人员要求
4.1.1 硬件设施 建议TAVR手术在杂交手术室内进行。
其大小应满足摆放麻醉机、超声心动图、CPB机器等设备的要求,并且应符合外科无菌手术标准。
在满足外科手术要求的同时配有数字减影血管造影机(DSA)系统,可满足内、外科团队同时上台手术。
4.1.2 人员配备 建立多学科心脏瓣膜病团队。
由心内科医生、心外科医生、血管外科医生、麻醉科医生、超声心动图医生、放射科医生、导管室技师、护士、CPB医生等专业技术人员构成。
4.2
物品准备
4.2.1 麻醉用品 无论全身麻醉与否都应按照心外科手术标准物品准备。
此外,还应配备困难气道物品、心内起搏导线、临时起搏器、体外自动除颤贴片、除颤仪等。
CPB应处备机状态。
4.2.2 监测设备 多功能监护仪及测压装置、血流动力学监测仪、血气分析仪、ACT检测仪、麻醉深度监测仪、rSO2监测仪、TEE/TTE等。
4.3
麻醉监测
4.3.1
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 导管 主动脉 置换 TAVR 手术 麻醉 中国 专家 临床 路径 管理 共识 最全版