老年人中医药健康管理服务记录表填写指南Word格式文档下载.docx
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1
2
3
4√
5
(2)
您容易疲乏吗?
2√
4
(3)
您容易气短,接不上气吗?
(4)
您说话声音低弱无力吗?
1√
(5)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗
?
(6)
您容易精神紧张、焦虑不安吗
(7)
您因为生活而感到孤独、失落吗?
(8)
您容易感到害怕或受到惊吓吗
(9)
您感到身体沉重吗?
(BMI<24)
(24≤BMI<25)
(25≤BMI<26)
(26≤BMI<28)
(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗?
(11)您手脚发凉吗?
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷
吗?
(13)
您比一般人耐受不了寒冷吗?
(14)
您容易患感冒吗?
1一年<2次
3一年感冒5-6次
4一年8次以上
5每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕
吗?
(16)
您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
(17)您容易过敏吗?
每次遇到上述
从来没有
一年1、2次
一年3、4次
一年5、6次
原因都过敏
(18)
您的皮肤容易起疙瘩吗?
(19)
您的皮肤在不知不觉中会出现青
紫瘀斑、皮下出血吗?
(20)
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(21)
您皮肤或口唇干吗?
(22)
您有肢体麻木或固定部位疼痛的
感觉吗?
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮
发光吗?
(24)
您面色或目眶晦黯,或出现褐色
斑块/斑点吗?
(25)
您有皮肤湿疹、疮疖吗?
(26)
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(27)
您感到口苦或嘴里有异味吗?
(28)
您腹部肥大吗?
(腹围<
80cm)
(腹围80-85cm)
(腹围86-90cm)
(腹围91-105cm)
腹围>
105cm
(29)
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服
或者怕吃(喝)凉的东西吗?
(30)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感
觉吗?
(31)
您容易大便干燥吗?
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉
1√2345
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
类型
平和质
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质
1.得分22
.得分7
.得分5
.得分6
1.得分7
1.得分5
辨识
2.是
.是
体态适中
元气不足:
阳气不足:
阴液亏少:
体型肥胖
面垢油光、
血行不畅:
神情抑郁
项目
面色红润
疲乏、气短、
畏寒怕冷
口燥咽干、
腹部肥满
口苦舌苔
肤色晦暗
过敏体质
忧虑脆弱
精力充沛
自汗
手足不温
手足心热
口黏苔腻
黄腻
舌质紫暗
老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质
3√
(10)
您眼睛干涩吗?
(11)
您手脚发凉吗?
(12)
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷
2一年感冒2-4次
(15)
您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青
(23)
您面部或鼻部有油腻感或者油亮
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感
(31)您容易大便干燥吗?
1.得分14
1.得分13
1.得分8
1.得分6
老年人中医药健康管理服务记录表---
(32)
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉
(33)
您舌下静脉瘀紫或增粗吗?
1.得分18
1.得分19
1.得分12
5√
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