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Managementof194patientswithabdominalinjuriesinseveremultipletrauma
[Abstract]ObjectiveTodiscussclinicaldiagnosisandtreatmentofabdominalinjurycomplicatedwithseveremultipleTheclinicaldataof194casesofabdominalinjuriesinseveremultipletraumatreatedinourhospitalfrom~wereAtotalof194patientssustainingseveremultipletrauma,InjurySeverityScore(ISS)≥patientsunderwentimmediateabdominalthem41patientsreceivedtwooperationsondifferentanatomicregionsunderasinglelengthofstayintheintensivecareunit(ICU)wascaseshadagoodrecovery,37casesdisabledand35caseswereCertaininjuriesaresocriticalthatthehistorycollection,theemergentphysicalexaminationanddefinitiveresuscitationmustbeundertakenatthesameperitoneocentesisandultrasoundarerapidandaccuratemodalitiesforthediagnosisofintraabdominalisnoninvasive,sensitive,andaccuratefortheevaluationofabdominalinjuryinhemodynamicallystablepatients,andmisseddiagnosisshouldbereducedasfarasintraabdominaloperationsequenceshouldbedependedontheimportanceandtheinjuryseverityoftheinvolvedcontroloperation(DCO)shouldprecededefinitivepostoperativepatientsshouldentertheICUfortheintensivecure.
[Keywords]abdominalinjury;
multipletrauma;
emergency;
operation
1999年9月~2006年3月我科共收治以腹部损伤为主的严峻多发伤患者194例,占同期多发伤的%。
现分析报告如下。
1资料与方式
一样资料本组患者共194例,其中男157例,女37例。
年龄6~72岁,平均岁。
致伤缘故包括交通事故伤134例,坠落伤37例,挤压伤8例,冲击伤7例,刀刺伤4例,爆炸伤2例,其他2
例。
161例由我院急诊科收入,受伤至接诊的时刻为~6h,平均h。
其余33例由外院转入。
收缩压≤80mmHg者128例(%),收缩压≤50mmHg70例(%)。
急诊血气分析检查89例,平均血氧饱和度%,动脉血氧分压mmHg。
损伤类型腹腔脏器损伤情形,见表1,其中2处以上脏器损伤者96例(%),涉及4处以上5例。
腹腔平均出血量为2560ml,出血量≥4500ml33例。
其他归并伤382例/次。
腹腔之外损伤涉及2个以上部位者137例(%)。
ISS评分均≥16分,其中≥25分134例(%),最高52分。
表1腹腔脏器损伤情形(略)注:
*髂动脉3例/次,髂静脉4例/次,门静脉3例/次,肠系膜上动脉1例/次
救治方法本组病人接诊后迅速给予循环苏醒,成立有效静脉通道,其中深静脉置管112例/次。
同时保证气道通畅,气管插管33例。
诊断性腹腔及胸腔穿刺215例/次。
床旁B超检查97例/次。
急诊腹部手术162例/次,其手术方式,见表2。
同时实施腹腔及腹腔之外两个以上解剖部位手术41例/次。
15例腹腔脏器损伤因延迟诊断,于受伤48~120h后手术。
4例胰腺损伤形成胰腺假性囊肿,4~6周后行内引流术。
对7例伴有严峻腹部损伤,ISS评分≥30的多发伤实施了分时期的创伤操纵救治。
腹部损伤保守医治32例。
其他部位手术190例/次。
本组病例术后均进入ICU监测和医治。
15例实施了持续血液透析。
并发症要紧并发症包括肺部感染、肺不张36例/次,成人呼吸窘迫综合征(ARDS)13例/次,表2腹腔损伤脏器手术方式(略)注:
*4例先行膀胱造瘘,二期行尿道会师术肝功能衰竭9例/次,肾衰竭15例/次,消化道出血23例/次,凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血(DIC)21例/次,多器官功能障碍综合征(MODS)11例/次,严峻的水、电解质紊乱(包括中枢性低钠综合征及尿崩症)25例/次,脂肪栓塞7例/次,下肢静脉血栓形成5例/次,腹部伤口裂开6例/次。
2结果
诊断性胸腹腔穿刺阳性率%。
床旁B超诊断腹部损伤阳性率%。
CT检查腹部损伤阳性率%。
19例腹腔脏器损伤漏诊(%)。
实施了分时期的创伤操纵救治7例,成功5例。
15例实施持续血液透析,12例肝肾功能、呼吸、电解质及酸碱指标明显改善。
本组病例ICU平均住院时刻天。
临床治愈122例(%),残疾37例(%),死亡35例(%),其中未能手术和手术进程中死亡17例,术后死亡18例。
3讨论
严峻多发伤初期危及生命的要紧因素为大出血、通气障碍和循环功能不足。
通常搜集病史和查体常需和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救方法同时进行。
归并腹腔脏器损伤的多发伤往往存在不同程度的休克,应快速实施液体苏醒。
研究说明,严峻创伤失血性休克在伤后1h内迅速补充1500ml以上液体,可降低多器官功能不全综合征、急性肺损伤及严峻感染的发生率[1,2]。
本组病人有%收缩压≤80mmHg。
所有病人接诊均进行有效的初期液体苏醒,为进一步的抢救制造了条件。
多发伤的诊断步骤力求快速、简练。
诊断性腹腔穿刺是最大体、最重要的方式之一。
文献报导腹腔穿次的诊断准确率为%,而诊断性穿刺辨别腹腔脏器损伤的准确率在90%以上[3]。
本组病人穿刺阳性率为%。
B超检查判定腹腔内出血、积液及腹腔实质性脏器损伤程度的灵敏性为90%,特异性为%。
对生命体征不稳的病人,由急诊医生当场操作,可确保诊断抢救快速及时[4,5]。
本组病例中急诊床旁B超检查阳性率为%。
新一代螺旋CT的扫描时刻已极大地缩短,其对闭合性胸、腹部损伤的诊断正确率为92%~98%[6,7]。
对生命体征尚平稳的多发伤病例尤其适合。
本组病例CT检查75例,诊断正确率为%。
多发伤通常既有腹腔内器官损伤,还有腹腔之外的损伤,极易漏诊。
国外有文献报导漏诊率为%,而漏诊病例中有%是不可幸免的[8]。
国内报导,关于归并腹部损伤的多发伤腹腔脏器损伤的漏诊率为20%~30%[9]。
本组中腹部损伤漏诊19例%)。
为减少漏诊,应专门注意中枢神经系统及胸部损伤的病症可能掩盖腹部病症。
骨盆骨折、脊柱骨折形成的血肿破入腹腔,容易漏诊致命的骨折。
四肢开放性骨折只重视了外出血而轻忽了胸腹部的内出血。
另外,约1/3的腹部损伤初期可无明显的病症及体征。
对腹内脏器大出血的病人应强调踊跃抗休克的同时迅速实施手术。
按顺序对腹腔脏器进行全面探查相当重要,要做到既不遗漏,也只是量刺激。
本组%的病例有2处以上腹腔脏器损伤。
其中1例肝破裂归并膈肌破裂,只修补了肝右前叶裂伤,未发觉右后叶裂伤及膈肌破裂,致术后显现胸腹腔大出血,再次手术。
另1例肝破裂归并结肠肝曲损伤,术中只处置了肝破裂而遗漏了结肠的损伤,术后右膈下形成庞大脓肿。
多发伤救治的首要目的是抢救生命,保脾手术难度较切脾术大,不可过度强调[10]。
本组74例脾脏手术仅有3例病情相对稳固者采纳了脾脏修补术。
术中假设发觉肝破裂出血量大,即采纳Pringle法阻断第一肝门。
大多数边缘整齐的裂伤可做中断缝合。
但深在的裂伤常伴有大的血管、胆管损伤及肝组织失活,应适当扩创,直视下结扎血管及胆管,用带蒂大网膜填塞创口,经裂伤底层做中断缝合。
约80%的肝破裂可用上述方式处置[11]。
在本组78例肝破裂中,有52例行肝修补术,3例术后肝内形成血肿,经保守医治而机化吸收。
假设出血凶猛,可结扎肝总动脉或左、右肝动脉。
在本组8例肝右动脉结扎及肝总动脉结扎术后观看,未发觉远期并发症。
对肝组织严峻碎裂,肝内要紧血管、胆管损伤者,考虑不规那么切除术,规那么肝叶切除术慎用。
生命体征不稳固、重度休克及大量输血致凝血功能障碍的病例,可采纳肝填塞术[12,13]。
本组有5例实施了肝填塞术,1例因发生DIC致使多器官功能衰竭死亡,其余病例别离于术后48h~7天掏出填塞物,成功止血。
多数十二指肠裂伤在12h内可通过肠修补及充分引流取得中意疗效,Stone等报导采纳上述方式医治231例十二指肠挫裂伤,仅1例术后发生肠瘘[14,15]。
对胰腺损伤需重点弄清主胰管是不是破损或断裂。
胰包膜下血肿,专门是≥cm者应切开,检查有无主胰管损伤。
单纯胰腺挫裂伤予以清创、止血,有效引流。
伴主胰管损伤的胰腺断裂伤依照部位可采取以下方法:
胰尾或体尾切除;
近端残端关闭,远侧断端与空肠吻合;
近、远侧断端别离与空肠吻合等[16]。
胰十二指肠切除仅用于胰头及十二指肠严峻损毁且伴不能操纵的大出血,由于术后并发症及死亡率均高,应慎用。
本组中胰腺清创引流3例,胰腺空肠吻合2例,胰体尾切除3例。
当腹腔内同时伴有严峻污染时,胰肠吻合口瘘发生的概率会明显增加,应尽可能采纳简单的术式。
对小肠及系膜损伤要系统检查,尤其涉及贯通伤及高能量钝性伤时肠管及系膜往往有多处损伤。
系膜缘的血肿应打开,以避免遗漏小的穿孔。
肠系膜血管的骨干损伤要尽可能重建,以幸免普遍切除小肠致短肠综合征。
结肠损伤选择一期缝合仍是近端造口取决于损伤的位置、程度、污染情形、归并伤及生命体征和血流动力学的稳固性。
对严峻多发伤,结肠造口的并发症显然较高,而一期缝合发生肠瘘的风险大。
笔者以为,外置修补术可减少腹腔感染及伤口感染,且便于术后护理。
腹部损伤归并泌尿系损伤的发生率约为10%~15%,以肾脏多见。
单纯肾脏裂伤多可自行愈合。
多数学者主张保守医治[17]。
可是,关于归并腹腔内脏器损伤者,应及时剖腹探查。
本组经CT/CT增强及手术证明严峻肾破裂伤19例,保守医治成功14例,5例实施了肾切除术。
多发伤中腹部损伤与其他部位损伤的处置顺序应遵循先急后缓、先重后轻;
先救命、后救肢体,争取生命与肢体均拯救的原那么。
两处创伤均危急,可两组手术同时进行。
本组有42例因存在腹腔及其他两个以上部位致命性损伤,同时实施两个以上解剖部位的手术。
创伤操纵性手术(damagecontraloperation,DCO)由Stone等于1983年提出,目前已慢慢成为创伤救治领域一项极为重要的医治原那么[18~20]。
所谓创伤操纵危机情形下,各类缘故致使手术不能一次解决问题时,第一有效操纵出血和污染,临时关闭胸腹腔,果断终止手术。
纠正低体温、凝血功能障碍、酸中毒等,待全身状况改善后,再行二期确信性手术。
本组7例伴有严峻腹部损伤,ISS评分≥30的多发伤实施了分时期的创伤操纵救治,成功5例。
笔者以为,在严峻多发伤救治时主动实施DCO策略,可有效降低死亡率。
严峻多发伤在抢救和手术处置后均应进入ICU,做全面、系统、持续的监测,踊跃开展有效的抗感染和营养支持医治,对可能或已经显现的并发症及早采取确实有效的预防及医治方法。
对归并严峻肺挫伤、创伤性湿肺及严峻颅脑损伤中、重度昏迷者应初期气管切开,机械通气,以纠正低氧血症。
对术后显现的肝肾功能不全、ARDS、严峻的水电解质紊乱的病人应及早采纳血液透析,能够稳固循环,维持水、电解质及酸碱平稳,操纵氮质血症,清除心肌抑制因子及各类炎性介质[21]。
本组15例实施持续血液透析,其中12例肝肾功能、呼吸、电解质及酸碱指标明显改善,为严峻多发伤的救治提供了重要的内稳态平稳。
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