普外科电子病历模板急性上消化道出血Word格式.docx
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56:
03
病史陈述者:
本人
可靠程度:
可靠
病
史
主
诉:
解黑便5天,呕血1天余
现病史:
患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便,量中等,当时未予重视,10日晚出现呕血,呈非喷射状,遂到东莞市石排医院住院,行胃镜检查提示:
多发性胃溃疡(活动期)并出血,并行镜下止血,予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗,患者于今日下午再次出现呕血1次,量约1000ml,并出现解暗红色血便,带血块,量多,遂转入我科做进一步治疗。
既往史:
平素健康状况一般,有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。
无肝炎,结核,伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。
有输血史,无外伤、中毒及手术史。
个人史:
出生在湖南,无地方病地区居住情况,无冶游史,无喝酒嗜好,偶尔吸烟。
婚育史:
适龄婚育,子女体健,配偶体健。
月经史:
患者为男性。
家族史:
否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字:
与患者的关系:
体
格
检
查
生
命
征:
体温
36.2
℃脉搏
105
次/分
呼吸
20
次/分
血压
100/65
mmHg
一般状况:
发育正常,营养中等,重度贫血面容,自主体位,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜:
色泽苍白,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:
头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。
眼睑正常,结膜苍白,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。
鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:
无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。
胸部:
胸廓:
胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部:
视诊:
呼吸运动对称,肋间隙正常
触诊:
语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
呈清音
肺下界肩胛下角线:
右10肋间,左10肋间
移动度:
右6cm,
左6cm
听诊:
呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,
语音传导对称,无胸膜摩擦音。
心脏:
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。
未及震颤,未及胸膜摩擦感。
相对浊音界正常,如右表:
心率
次/min
,心律齐
心音S1正常
S2
正常
A2=P2
S3
无
S4无
无额外心音,
无奔马律,无开瓣音,
二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,无心包摩擦音。
右
肋间
左
Ⅱ
3
Ⅲ
4
Ⅳ
6
Ⅴ
8
左锁骨中线距前正中线8.5cm。
血管:
未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。
腹部:
外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,
未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,
未见手术疤痕,脐正常,无疝。
未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏:
肝脏未触及。
胆囊:
胆囊未触及,Murphy征(-)。
脾脏:
脾脏未触及。
肾脏:
肾脏未触及,输尿管压痛点(-),肋脊点(-),
肋腰点(-)。
膀胱:
肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,
肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,
移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。
肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
生殖器:
未查。
直肠肛门:
脊柱:
脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:
四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。
神经系统:
痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力V级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
其他:
无。
专科检查
体温36.2℃,脉搏105次/分,呼吸20次/分,血压100/65mmHg。
神志清楚,精神差,重度贫血貌,全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,未触及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律尚齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,肝区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。
双下肢不肿。
辅助检查
东莞市石排医院:
血常规:
HGB50g/L;
肝肾功能:
TP48.2g/L,ALB31.7g/L,CR225umol/L,UA605umol/L;
GHb8.1%;
大便潜血:
<
+++>
.胃镜示:
多发性胃溃疡(活动期)并出血。
最后诊断:
诊断:
1、急性上消化道出血:
多发性胃溃疡并出血;
2、失血性贫血(重度);
3、高血压病
医师签名:
医师签名:
XXX
日期
:
主治医师签名:
病程记录
姓名:
科室:
床号:
住院号:
20:
13
首次病程记录
患者以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院。
(一)病例特点:
1、患者为56岁中年男性,起病急,病程短;
2、患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便,量中等,当时未予重视,10日晚出现呕血,呈非喷射状,遂到东莞市石排医院住院,行胃镜检查提示:
3、既往有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。
4、查体:
体温36.2℃,脉搏105次/分,呼吸20次/分,血压100/65mmHg。
颈软,病理征未引出。
5、辅查:
(二)
诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:
诊断依据:
患者为56岁中年男性,以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院,起病急,病程短;
既往有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。
查体:
精神差,重度贫血貌,肠鸣音活跃。
辅查:
二、鉴别诊断:
本病诊断已行内镜下明确,应注意与下消化道出血相鉴别:
下消化道出血主要以排血便为主,多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起,患者无上述病史,必要时行肠镜检查进一步排除。
(三)诊疗计划:
1.病危通知,暂禁食,基本监测,吸氧,与家属交代病情。
2.进一步完善相关检查。
3.予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。
4.请外科急会诊协助诊疗。
XXX
手签:
消化内科
39:
23
转出记录
罗洪道,男,55岁。
43
转出日期:
入院诊断:
1.上消化道出血:
胃多发溃疡2.失血性贫血
目前诊断:
胃多发溃疡2.失血性贫血
3.高血压病
入院情况:
患者以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院;
既往有高血压、冠心病病史;
入院查体:
治疗经过:
入院后患者呕暗红色血块1次,量约50g。
予完善相关辅助检查,并予病危通知、吸氧、监测生命体征,继续留置胃管,予去甲肾上腺素加冰生理盐水分次胃管冲洗,予“洛赛克40mg”静推抑酸、“立止血”静推及肌注、“奥曲肽”、“垂体后叶素”持续静脉推入及补液、补血等对症治疗,并请示侯玉香副主任医师,侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊,张浩主任医师会诊后,建议转普外科进一步治疗,向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗,予办理转科。
目前情况:
患者未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无头晕、心悸、胸闷。
脉搏86次/分,血压106/64mmHg,血氧饱和度98%,神清,重度贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,心尖区可闻及3/6级收缩期杂音,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。
双下肢无浮肿。
转科医嘱:
1.转普外科进一步治疗;
2.我科随访。
1
2010-01-1308:
53:
56
XXX主任医师查房记录
患者精神可,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无头晕、心悸、胸闷。
昨晚共解三次黑便,量共约120ml.胃管引流出淡血性液体150ml.昨晚输红细胞6U,血浆400ml.查体:
脉搏74次/分,血压120/74mmHg,血氧饱和度98%,神清,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。
今早复查:
HGB95g/L;
ALB:
21.3g/L,BUN:
19.56mmol/l,CR:
227umol/L,Ca:
1.91mmol/l.张浩主任医师查房意见:
目前患者出血已止住,今日继续输血纠正贫血,余治疗不变,注意观察胃管引流情况及生命体征。
XXX/XXX
2010-01-1408:
54:
44
患者精神可,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无黑便。
胃管引流出淡黄色液体150ml.昨日输红细胞4U,血浆400ml.血压有增高,最高160/100mmHg,加用硝普钠控制血压。
脉搏67次/分,血压140/95mmHg,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。
HGB116g/L;
肾功能:
BUN:
12.36mmol/l,CR:
193umol/L,Ca:
1.74mmol/l.继续之前治疗,嘱患者适当咳痰,避免继发肺部感染。
罗洪道
普外科
2010-01-1508:
55:
XXX主治医师查房记录
患者一般情况好,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无黑便。
有咳嗽,咳少量白色粘痰,胃管引流出淡黄色液体170ml.血压以硝普钠控制满意。
全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。
HGB113g/L;
9.71mmol/l,CR:
170umol/L,Na:
130mmol/l,Ca:
1.91mmol/l.樊竞生主治医师查房意见:
目前无消化道出血,继续之前治疗,病情巩固后行胃镜检查及活检。
会诊单
急
√
普
科别
病区
00002
床号
住院号
0000041262001
ID号
姓名
性别
年龄
婚姻
已婚
职业
病历摘要:
患者因“便血5天,呕血2天”由石排医院转入。
外院胃镜示胃窦小弯见一大约1.1CM*1.6CM溃疡,中央可见一新鲜血痂,予镜下止血术,胃角小弯见一0.9cm*1.1cm大小溃疡,底被白苔。
经治疗后患者仍有呕血而转我院。
血压95/56mmHg,脉搏90次/分,神清,重度贫血貌,双肺呼吸音清,无干湿罗音,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及。
肠鸣音活跃。
上消化道出血:
胃多发溃疡,失血性贫血。
请贵科会诊,协助进一步治疗,谢谢!
申请会诊目的和要求:
协助进一步治疗,谢谢!
拟请
至
会诊
申请会诊医师
侯玉香/李松湖
申请会诊时间
16:
会诊医师意见:
医院
科
会诊医师
会诊时间
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