十三项医疗核心制度及七种护理工作核心制度Word格式.docx
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(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周2次;
主治医师查房每日1次。
住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
(三)、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
(四)、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。
上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
(六)、查房内容:
1、住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
核查当天医嘱执行情况;
给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;
询问、检查患者饮食情况;
主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。
尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;
听取住院医师和护士的意见;
倾听患者的陈述;
检查病历;
了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;
核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;
审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;
决定重大手术及特殊检查治疗;
抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见;
进行必要的教学工作;
决定患者出院、转院等。
三、疑难病例讨论制度
(一)、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
(二)、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(三)、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
(四)、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、会诊制度
(一)、医疗会诊包括:
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
(二)、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。
会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
(三)、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。
(四)、科间会诊:
患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。
科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
(五)、全院会诊:
病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出,报医政(务)科同意或由医政(务)科指定并决定会诊日期。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政(务)科,由其通知有关科室人员参加。
会诊时由医政(务)科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医政(务)科长原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。
主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论,原则一年举行≥2次,由医政(务)科主持,参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
(六)、院外会诊。
邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。
五、危重患者抢救制度
(一)、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
(二)、对危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。
(三)、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通,口头(抢救时)或书面告知病危并签字。
(四)、在抢救危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。
医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。
在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。
未能及时记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
(五)、抢救室应制度完善,设备齐全,性能良好。
急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、手术分级管理制度
(一)、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:
1、四类手术:
手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术:
手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术;
3、二类手术:
手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术;
4、一类手术:
手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
(二)、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师:
(1)低年资副主任医师:
担任副主任医师3年以内。
(2)高年资副主任医师:
担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
(三)、各级医师手术范围
1、住院医师:
在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师:
熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师:
熟练掌握二、三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师:
熟练完成二、三、四类手术,在主任医师指导下,开展一类手术。
亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师:
熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。
(四)、术审批权限
1、正常手术:
原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术:
凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政(务)科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。
但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(1)手术可能导致毁容或致残的;
(2)同一患者因并发症需再次手术的;
(3)高风险手术;
(4)本单位新开展的手术;
(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术;
(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等;
(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
七、、术前讨论制度
(一)、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论。
(二)、术前讨论会由科主任主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
(三)、讨论内容包括:
诊断及其依据;
手术适应证;
手术方式、要点及注意事项;
手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;
是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字);
麻醉方式的选择,手术室的配合要求;
术后注意事项,患者思想情况与要求等;
检查术前各项准备工作的完成情况。
讨论情况记入病历。
(四)、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
八、查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、执行医嘱时要进行"
三查七对"
:
操作前、操作中、操作后;
对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4、给药前,注意询问有无过敏史;
使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。
2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
三、药房
1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;
查对标签(药袋)与处方内容是否相符;
查对药品有无变质,是否超过有效期;
查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"
双查双签"
,一人工作时要重做一次。
2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
4、检验后,查对目的、结果。
5、发报告时,查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时,查对单位。
七、放射线科
1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时,查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。
九、医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。
一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。
进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实行24小时值班制。
值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。
三、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。
二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。
遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医政(务)科。
五、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。
三线值班医师可住家中,但须留联系方式,接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。
七、每日晨会,值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
十、死亡病例讨论制度
(1)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。
(2)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时讨论(当日完成),并报医务科和院领导。
(3)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
(4)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,参与诊治人员必须参加,必要时请医务科参加。
讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字。
不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
死亡病例讨论必须明确以下问题:
(1)
死亡原因。
(2)
诊断、用药是否正确。
(3)
治疗护理是否恰当及时。
(4)
从中应汲取哪些经验教训。
(5)
今后如何改进。
十一、病历书写规范及管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成,负责对门诊病历、运行病历、存档病案等,每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成,负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[2002]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)及我省《病历书写与管理规范》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。
外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或由病案室专人复印。
六、依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液,不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血,必须根据输血原则,严防滥用血源。
四、预约血办法:
患者需输血时,应由临床主管医师逐项认真填写输血单,值班护士按医嘱行“三对”后,给病人采交叉血,试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
五、血库工作人员根据临床各科室预约血量,应及时与血站联系,备好各型血液,保证临床用血量,不得有误。
六、检验科工作人员接受标本时,应逐项进行认真核对,无误后将标本收下备血。
七、凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分格保存在4摄氏度冰箱内,并随时观察冰箱内温度变化。
八、检验科工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型,血库工作人员应观察全血,无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对无误,方可发出。
九、取血护士在取血时,应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目,无误后方可将血液拿出血库。
十、如果输血出现反应,应由临床主管医师向血库说明情况,并与血站一并查明原因。
十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。
医疗新技术准入与管理制度
医疗新技术准入制度:
一、申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书;
可行性研究报告,主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容;
撰写可行性方案,制定医疗技术损害处置预案。
二、申请开展新技术临床适用的,除提供上述材料外,还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料,其中涉及医疗器械、药品的,还应当提供相应的批准文件。
三、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度,并符合伦理规范,必要时需经伦理委员会批准后,方可临床实施。
四、拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性,地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持,国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持。
五、医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审。
六、经评审,由专家对技术项目提出评审意见,医院应当根据专家的评审意见做出是否予以准入决定。
七、新技术临床适用或者专向技术临床应用时,发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的;
立即暂停临床(试)用并上报医务科。
八、各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制,制定规章制度和操作规范,建立技术档案。
医疗新技术管理制度
一、集体讨论制度:
医疗新技术提出后为保证其安全有效地应用于临床,每一例医疗新技术开展前,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集、整理,写出书面可行性报告,制定相关意外情况应急预案,并提交科室主任进行全科集体讨论,并由科主任签字后上报医务科审查备案。
二、知情同意程序:
为对患者的生命安全负责,尊重患者的知情同意权,在开展医疗新技术前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交待医疗新技术给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者及委托人意见,并签字同意。
三、医院专家委员会主要负责医疗新技术立项准入审核,所开展的新技术项目的中期评估,新技术成果评审等。
四、医疗新技术的开展必须将患者的安全放在首位,严格医疗器械、药品及操作人员的相关管理制度,定期进行质量安全检查、总结,确保患者安全。
五、用于科研的新技术免收患者相关医疗费用,应用于临床的医疗新技术,按照国家及相关部门物价标准收取费用。
六、参与医疗新技术的住院医师、实习医生、进修人员必须在上级医师的指导下进行相关医疗活动,不得独自开展医疗新技术。
七、医疗新技术一经开展即应完善对疗效的评价分析,不断总结经验,改正不足,使其更加完善。
八、各项新技术经过一段时间的临床使用,积累了一定的病历数后可申请新技术成果评审。
九、医院根据医疗技术临床应用的实际情况,及获得医疗新技术成果奖情况,将医疗新技术项目适时调整为专项技术或常规技术项目。
十、每年年末对本年度内已经完成成果评审的项目进行成果奖评审,并根据评审的结果给予奖励。
临床危急值报告制度和流程
一、为提高科室工作质量,避免医疗事故的发生。
使临床能及时掌握病人情况,并提出处理意见,特制订危急值报告制度。
1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时,检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常,操作是否正确;
核查检验标本是否有错,检验项目质控、定标、试剂是否正常,仪器传输是否有误。
在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下,需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果,并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后,应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录,同时及时通知主管医生或值班医生。
3、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符,应进一步对病人进行检查;
如认为检验结果不符,应关注标本留取情况。
必要时,应重新留取标本送检进行复
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