20XX年新型农村合作医疗基金补偿技术方案.docx

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20XX年新型农村合作医疗基金补偿技术方案

20XX年新型农村合作医疗基金补偿技术方案

　　根据《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》（桂政办发〔20XX〕34号）和《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）》（桂卫农卫〔20XX〕6号）以及自治区、南宁市新型农村合作医疗工作会议精神，结合我县实际，制定本方案。

　　一、指导思想

　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本，合理配置农村卫生资源，建立起既能减轻农民重大疾病医疗费用负担，又能兼顾农民受益面和受益程度的新农合制度，使有限的基金发挥最大的效益，不断提高农民的保障水平，使农民群众获得基本的、最有效的医疗卫生服务。

　　二、基本原则

（一）既减轻农民住院大额医疗费用负担（受益程度），又能兼顾农民获得基本医疗服务（受益面）。

（二）根据国家规定参合农民的筹资水平和农民基本医疗卫生服务需求，科学测算基金补偿比例和补偿程度。

　　（三）坚持以收定支、量入为出、逐步调整，保障适度的补偿原则。

防止补偿比例过高而使基金透支、补偿比例过低而使基金沉淀过多的现象。

　　三、参加合作医疗对象及合作医疗证管理

（一）参加新型农村合作医疗的对象：

本县户口的农民，驻EE的农垦等系统农林场属于农业户口的居民，华侨农场居民（包括农业、非农业户口居民，职工）以及乡镇企业职工。

（二）符合参合条件的对象必须以户为单位参加新农合；既参加商业保险，又参加新农合的，其住院医药费用可先在商业保险保险机构报销，商业保险机构赔付后个人负担的医药费用可继续在新农合报销。

已参加城镇居民或城镇职工医疗保险的，原则上不能再参加新农合；出现重复参合且已在城镇居民或城镇职工医疗保险机构报销医药费用的，不能继续享受新农合报销待遇。

　　（三）合作医疗证有效期以年度为限，即缴费年度的全年，当年缴费，当年受益；在20XX年1月1日以后参合的，合作医疗证有效期从缴费参合之日算起；缴费参合截止日期为20XX年2月20日，超过缴费截止日期的，不能再参加当年新农合；缴费期后出生的新生儿，如母亲已参加新农合，新生儿与母亲的住院医药费用可实行“捆绑”报销，按一个人标准进行补偿，不需另行缴纳参合费。

20XX年缴费期内农户未续交合作医疗参合费的，合作医疗证自动失效，停止享受合作医疗相关待遇，家庭门诊帐户余额不返还，也不能继续使用。

　　四、基金筹集

（一）参加新型农村合作医疗的农民20XX年每人缴纳合作医疗费标准为30元，以户为单位，全家人口参加，在缴费期内一次性交纳一年的合作医疗统筹金。

鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助农户参加新型农村合作医疗。

五保户、特困户、独生子女和计生纯二女户等个人合作医疗统筹金，由县民政、计生等部门代缴，享受补助的农村五保户、特困户、独生子女和计生纯二女户享受参合农民同等待遇。

（二）中央、自治区、市、县财政按参加合作医疗的农民数每人补助120元，具体的补助比例及金额按规定执行；

　　（三）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新型农村合作医疗，所有捐助的资金纳入新型农村合作医疗基金管理和使用。

　　五、基金分配

　　新型农村合作医疗统筹基金分为门诊基金、住院基金和风险基金三部分，其中：

门诊基金占统筹基金总额20％，住院基金占统筹基金总额的70％，风险基金占统筹基金总额的10％。

历年结余的基金达到当年筹资总额的25％以上的，当年不再提留风险基金。

各项基金的使用范围和原则如下：

（一）门诊基金。

门诊基金实行统筹管理和使用，原则上门诊基金的80％用于支付普通门诊的报销费用，20％用于支付门诊输液观察治疗的医药费用。

（二）住院基金。

主要用于参合者住院医药费用（包括大病救助）、住院分娩补偿、慢性病门诊治疗等报销补偿。

　　（三）风险基金。

用于防范新型农村合作医疗基金出现透支风险。

　　六、基金使用

（一）有关名词解释

　　1.起付线是指新型农村合作医疗基金对参加合作医疗者进行补偿时计算报销金额的最低起点，起付线以下的费用由参加合作医疗者自己支付。

　　2.报销比例是指新型农村合作医疗基金对参加新型农村合作医疗者进行补偿时计算报销金额的比例。

　　3.封顶线是指新型农村合作医疗基金能够给参加合作医疗者最大补偿额度。

（二）门诊补偿

　　1.从20XX年开始，不再设家庭门诊帐户，参合人在镇（乡）级定点医疗机构门诊、村级定点门诊的医药费用按以下两种方式报销：

（1）普通门诊实行实报实销，镇（乡）级定点医疗机构门诊每人每天限额报销10元，村级定点门诊每人每天限额报销5元；报销封顶线为每人每年24元；

（2）在镇（乡）级定点医疗机构或经县卫生局批准的村级定点门诊输液观察治疗的，其医药费用按30％的比例报销；门诊输液观察治疗报销不设起付线，封顶线为每人每年50元。

　　2.家庭成员之间的年度门诊报销额度可以调剂使用；当年报销的门诊费用未达到报销限额的，其指标余额不能转下年度继续使用；历年结存的家庭门诊账户资金，可以在20XX年继续使用，原则上要求在20XX年12月31日前使用完。

　　3.历年结存的家庭门诊账户资金，可用于支付门诊、住院自负部分的医药费用。

　　（三）住院补偿

　　1.镇（乡）卫生院住院起付线为80元，报销比例为80%；

　　2.县级（二级）定点医院（包括驻EE的市属二级医院）住院报销起付线为150元，报销比例为50%；

　　3.县级以上（三级）、县外定点医院住院报销起付线为300元，报销比例为40%；

　　4.在县内住院分娩的，定额补助200元；剖腹产、高危妊娠或合并其它严重疾病需要同时住院治疗的，按各级住院报销起付线、报销比例、封顶线规定执行。

　　5.经县卫生局核准的中医药、民族医药诊疗项目费用，报销比例在原基础上提高10％。

　　6、同时享受降消项目以及结核病、艾滋病等公共卫生服务项目补助的，先执行国家、自治区和市专项补助，剩余部分医药费再按新农合有关补偿规定给予补偿。

原则上项目补助和新农合报销补偿总额不能超过患者医药总费用。

　　7.住院报销计算公式如下：

　　报销金额＝（住院总医药费-起付线-非《基本用药目录》的药品费-未纳入报销范围的检查治疗材料费用）×报销比例

　　住院报销封顶线为每人每年报销金额不超过4万元。

　　（四）大病救助

　　1、大病救助的标准：

　　参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过10万元的，可以申请大病救助。

大病救助补偿标准如下：

　　总费用在100,001－110,000元的按每人1,000元给予补偿，总费用在110,001－120,000元的按2,000元给予补偿，其它依此类推，总费用每增加10,000元大病救助金额提高1,000元，封顶线为每人每年1万元。

　　　2.大病救助申请和审批：

　　达到大病救助条件的，可于当年12月1日至次年1月31日前（以受理日期为准）向县新农合管理中心提出大病救助申请，未到期或超过规定日期均不予受理。

申请人应提供以下材料：

书面申请报告、村（居）委会证明，合作医疗证、身份证（户口簿）复印件、疾病证明书复印件、住院发票复印件等。

　　（五）慢性病补偿

　　参合农民患原发性高血压（中度以上）、糖尿病、慢性肾炎（肾病综合症）、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）、恶性肿瘤、地中海贫血、结核病等，经县合管中心批准，可以在县内定点医院门诊治疗，其针对本病种的门诊医药费用按同级住院报销比例报销。

慢性病门诊报销不设起付线，封顶线为每人每年600元。

　　（六）特殊病种补偿

　　1.尿毒症患者的门诊透析治疗费用、肾结石的门诊碎石治疗费用纳入住院报销范围，报销比例按同级住院比例执行。

　　2.涉及结核病、艾滋病等重大疾病或纳入政府为民办实事项目管理的病种，可由县新型农村合作医疗管理委员会办公室根据基金结余情况及疾病控制需要，制订具体的报销补偿办法。

　　七、报销程序和支付办法

（一）建立简便门诊报销制度。

参合农民在县内的定点医疗机构就诊，可先由该定点医疗机构垫付规定报销的门诊医疗费用，然后由定点医疗机构定期到镇（乡）合管中心经办点核销。

（二）实行住院直报和住院垫付相结合的报销制度。

患者在县内定点医疗机构住院治疗的，原则上由定点医疗机构按规定垫付报销补偿的费用，然后由定点医疗机构定期与县新农合管理中心结算；在县外定点医疗机构住院发生的医药费用，由患者先行支付，出院后，持合作医疗证、个人身份证或户口部、住院发票、费用清单、住院疾病证明、转诊证明等材料到户口所在地的镇（乡）合管中心经办点办理报销手续。

住院费用在10000元以下的，由镇（乡）合管中心经办点直接结算；住院费用10000元以上的，到县合管中心结算。

　　（三）实行转诊审批制度。

参合农民因病情需要转诊到县以上及县外治疗的，必须由县级定点医疗机构出具证明，经县合管中心批准后才能转到县外住院治疗；参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知户口所在地的镇（乡）合管中心经办点或县合管中心，并经同意后方可在异地政府开办的非营利性的医疗机构住院治疗，出院后持疾病证明书、出院小结、住院费用清单、有效正式发票等证明材料，到户口所在地镇（乡）合管中心经办点或县合管中心办理报销手续。

　　（四）定点医疗机构垫付参合农民的门诊、住院报销费用，于每月5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到所在镇（乡）经办点或县合管中心核实，办理核销等有关手续。

县合管中心核实报销数额后，在每月10日前按垫付报销总金额的90％拨付给给定点医疗机构，年终再据实结算。

　　八、基本用药目录和诊疗项目管理

（一）药品报销按照《广西新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》（桂农卫发〔20XX〕23号，以下简称《基本用药目录》）执行。

定点医疗机构要严格按照《基本用药目录》对患者进行治疗：

自治区级和市三级定点医疗机构的《基本用药目录》使用比例要达到85％以上，县级（二级）定点医疗机构的使用比例要达到90％以上，镇（乡）和村级定点医疗机构的使用比例要达到95％以上。

（二）新型农村合作医疗纳入报销范围的特殊检查、治疗项目以及需要调整纳入报销范围的用药目录的，由县卫生局根据实际另行制定，下发执行。

　　（三）各定点医院要严格执行非《基本用药目录》以及特殊检查、治疗项目审批、告知制度，按照临床诊疗规定严格把握适应症，合理检查，按照规定标准收费。

凡因不执行告知制度而引起参合农民投诉或未经审批而发生的检查、治疗费用，由所在医疗机构支付。

　　（四）新农合定点医疗机构必须经县卫生局审核认定，并签订协议书。

协议书规定新农合定点医疗机构的责任和义务。

　　（五）急、危、重症患者入院前24小时的门诊抢救、治疗费用纳入住院报销范围。

患者在镇（乡）卫生院或者县级定点医疗机构住院期间，需要到上级医院进行特殊检查或治疗的，由所住院的医疗机构提出申请，并经县合管中心审批同意的，其在上级医院门诊检查及治疗的费用纳入住院报销范围，报销比例按所住医院的报销比例计算。

　　（五）属下列情形之一者，不予补偿。

　　1.报销手续不全者；

　　2.未经批准转诊到县级以上及县外的医疗机构发生的医药费用；特殊情况未经批准转诊的由个人提出申请，村（居）委会提供证明，经县合管中心审查后认为不属于擅自转诊和病情确实需要转诊的可给予报销，但住院报销比例下调5％；

　　3.使用非《基本用药目录》的药品和开展非检查项目的检查费用；

　　4.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；

　　5.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等费用；

　　6.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用；

　　7.假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用；

　　8.各种减肥、增胖、增效项目费用；

　　9.各种