工作计划医院感染管理工作计划概述Word文档格式.docx

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第四周；

做好外科手术部位感染调查和重症医学科的呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染调查工作。

采取PDCA管理工具完成各项调查，走访外科临床各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵入性无菌操作。

通过走访及时发现切口感染患者的真实性，防止科室漏报、瞒报。

避免院内感染暴发；

对重症医学科各种置管的无菌操查看，可以提高重点部位医护人员感控意识。

二

全院医务人员《医务人员手卫生规范》培训。

提出重点科室监测计划。

运用PDCA管理方法推进手卫生的依从性。

具体做法：

督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

向检验科提出监测项目。

通过加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务人员手卫生的依从性和知晓率，使医院全员手卫生的依从性≥95%。

提出监测项目使检验科按照计划购进监测使用平皿及试管。

监督临床使用中消毒产品使用；

月质控上报工作。

查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是否标记开启日期。

根据监测系统统计本月感染监测数据，上报月报表至省、黑河疾控中心

监督科室是否按照消毒技术规范执行操作，规范临床科室消毒产品的使用。

完成月报表。

加强重症科医学科、CCU多重耐药菌的医院感染管理；

每月重点科室常规监测工作

现场考核重症医学科和CCU医护人员对多重耐菌感染患者的消毒隔离控制措施掌握情况；

指导重点科室加强手卫生，严格实施隔离措施，加强病室环境卫生管理。

与检验科完成月重点科室监测任务。

加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。

完成月重点监测。

加强对内腔镜室的《内镜清洗消毒技术操作规范》培训，做好在院术后患者切口愈合情况调查工作。

利用闲暇时间到科室对内镜室工作人员进行培训，不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等。

逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈合情况。

通过培训提高内镜室工作人员的感控意识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术，保障医疗质量和医疗安全。

针对切口感染分析原因，采取有效措施。

避免院内感染暴发流行。

三

对消毒供应中心工作人员的《清洗消毒及灭菌技术规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行培训；

加强全院科室医疗废物管理。

提出全院采样计划。

利用早会时间到科室对消毒供应中心工作人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物分类打包、交接登记等情况。

向检验科提供季度采样项目。

提高重点环节和重点科室管理，严格执行国家规范标准，为临床提供合格放心的无菌物品，保障医疗质量安全。

加强了医疗废物管理。

确保采样设备平皿及时供应。

加强科室在院患者漏报率调查工作；

做好外科手术部位感染监测工作。

切口床头调查，完成黑河、省疾控中心月报工作及季度感染监测分析

査阅在院运行病例和检验科每日标本检测阳性结果，通过床头调查和查看医生换药情况判断患者切口是否感染。

统计月报信息及季度感染监测分析

了解科室医院感染病人的漏报情况和实际院内感染率；

通过目标性监测，采取有效措施逐步降低手术部位感染率。

完成月报表上报，季度感染监测分析向全院下发。

对口腔科工作人员进行《口腔科诊疗器械消毒技术操作规范》的培训；

全院季度采样监测；

利用早会时间到口腔科进行培训；

全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。

通过培训使口腔科工作人员能够严格执行国家规范标准，杜绝医院性感染；

充分掌握医院各科室环境、物表、医疗器具消毒擦拭情况，发现问题及时解决。

确保医疗安全。

抽查考核科室医务人员手卫生执行情况；

加强科室无菌物品管理；

测试消毒剂的浓度。

下发季度感染监测季度分析报告。

现场提问医务人员手卫生操作流程；

实际操作“七步”洗手法；

到科室查看无菌物品的的有效期；

用测试纸抽查消毒剂的有效浓度。

统计整理季度感染监测分析。

提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；

保障医疗质量安全。

使感染监测规范化，透明化。

四

常规督导检查科室日常工作。

对科室一次性使用医疗物品，消毒剂、药物等进行抽查

实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。

重点对无菌物品、一次使用医疗用品是否在有效期，使用中消毒剂是否标记开启日期，是否有效期内使用进行走访检查。

日常监督各项操作，提高医务人员的防控意识，降低院内感染发生率，避免医疗事故发生。

培训考核医疗废物收集运送人员；

认真做好上月黑龙江省质控上报工作。

对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；

。

掌握相关法律、法规、和规章制度，及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时紧急处理措施等；

做好外科手术部位感染调查工作和重症医学科的侵入性操作病人各种导管护理。

对全院重点科室环境、物表等监测；

实地查看科室医生切口换药和重症医学科的各种导管护理是否规范操作。

全院重点科室的监测工作由感控和检验科共同完成

通过查看医护人员操作，及时发现问题，提出改进措施，降低院内感染发生率。

全院重点科室监测，防止院内感染暴发。

加强消毒产品的证件审核工作；

抽查考核科室医务人员手卫生。

检查处置室、换药室无菌操作原则执行情况。

逐一审核消毒产品的所有证件；

现场随机抽查医务人员对手卫生规范掌握情况；

查看处置室和换药室无菌物品使用；

动态抽查科室人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行情况。

重点监督消毒产品符合国家法规要求；

提高手卫生依从性，加强管理者对处置室、换药室无菌管理的意识。

五

加强保洁人员的院感知识培训；

外科手术部位感染调查。

提交重点科室月监测计划。

对保洁员进行医院感染管理知识，如清洁与消毒、手卫生等进行培训；

采取走访住院术后病人与查看医生切口换药相结合。

向检验科提出监测项目计划。

对保洁员的培训，可以加强对病房的环境管理，提高院感防控意识，降低院内感染率。

确保监测顺利进行。

对全院工作人员进行《多重耐药菌预防与控制》培训；

做好科室日常督导工作；

采取课件多媒体培训方式进行全员培训，下科室走访督导常规工作完成情况和存在问题，提出持续改进措施。

提高工作人员对多重耐药菌的预防与控制意识，降低医院感染标风险，保障医疗质量和医疗安全。

查看消毒供应中心的各种监测记录及手术器械的清洗质量。

监督外来器械的登记与管理，对内镜室督导检查。

现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。

查看内镜的清洗消毒记录本及每日戊二醛监测记录本。

使工作达到操作标准化、规范化，保障手术器械的灭菌质量和内镜的消毒质量，保证外来器械一旦出现问题可以溯源。

降低手术部位的感染率和内镜的医源性感染。

加强科室的医疗废物管理；

完成每月重点科室的环境及物表等监测工作。

实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登记是否规范化；

感控科与检验科共同完成科室的每月监测工作。

通过加强医疗废物的管理，防止泄漏、遗失流于社会造成危害。

做好每月监测工作，防止医院感染的暴发和流行。

六

加强血透室工作人员培训工作，查看各科室循环风紫外线空气消毒器清洗维修记录。

对血透科人员培训《血液净化标准操作规程》；

查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清洗记录本。

加强和规范了标准操作规程，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高了医疗质量，保证医疗安全。

确保消毒设备正常使用。

按照PDCA循环管理找出医务人员手卫生操作流程中存在的问题；

检查医疗废物分类情况；

完成月上报黑龙江省质控数据工作.

现场考核医务人员手卫生操作流程；

对发现的问题及时纠正。

查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及各种记录本。

保障医疗质量安全，规范监督医疗废物收集人员，保障医疗废物不流失、泄漏。

完成全院季度采样工作；

做好手术部位感染调查工作，抽查换药室、处置室医务人员无菌操作是否符合规范。

感控科与检验科对全院进行季度采样监测；

走访术后患者切口调查，查看医生切口换药无菌操作执行情况。

加强医护人员严格执行无菌操作，发现问题及时处理，防止医院内感染暴发。

检查各科室消毒液的浓度；

查看科室的内页管理，科室感染质控活动记录；

业务学习开展情况。

下发季度感染监测分析报告。

用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效浓度；

翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记等。

分析统计季度感染监测数据.

保证消毒液的有效浓度，达到有效规范使用，动态采样更好的提高科室管理者的持续改进意识。

向全院下发季度感染监测分析

七

召开上半年医院感染管理委员会。

动态对处置室、换药室空气、一次性无菌物品管理进行抽查。

安排日期准备召开感染管理委员会会议反馈半年工作；

抽查处置室、换药室的无菌物品的有效期、消毒液的开启日期等现场抽查。

向委员会成员通报半年存在的问题，取得的成绩，提出改进措施；

加强无菌物品、处置室、换药室管理，保整医疗质量安全。

加强血液透析室管理与持续改进；

每月重点科室的采样监测认真做好上月黑龙江省质控上报工作。

查看患者进入血液透析室前进行血液传播性疾病检测；

感控科与检验科共同完成此项监测工作。

防止血液传播性疾病传播；

完成月监测工作，防止医院感染暴发和流行。

查看口腔科各种器械清洗消毒及灭菌效果，监测各种清洗消毒记录本。

完成紫外线灯管强度监测工作。

查看口腔科各种清洗消毒记录本，及消毒柜中消毒器械的使用情况，并有原始记录与监测报告。

实地对全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；

口腔科各项指标达到规范，灭菌合格率100%。

使用中的紫外线灯管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。

日常监测；

使用中消毒液的管理；

一次性无菌用品管理，切口床旁调查。

完成月重点科室监测工作

查看科室使用中各种消毒液、无菌用品一次性耗材开启日期，外科系统切口调查，完成月重点科室监测工作。

根据法规规定指导消毒剂的使用原则，和一次性耗材的使用原则。

完成月监测任务，监督外科系统切口情况。

八

《医疗废物分类》培训。

现患率调查；

组织培训《医疗废物分类》。

按照法规规定用半天时间培训参与现患率调查人员，掌握如何操作；

查看科室质控小组如何完成日常监督工作，

通过培训使医务人员掌握医疗废物的法律法规及分类情况。

统过横断面调查反映我院院内感染率，查找漏报率，指导科室质控人员发挥一线监督作用。

检查医技科室《医疗废物管理》；

重复使用后的湿化瓶、负压瓶的清洁消毒处理；

日常科室监督。

查看医技科室对医疗废物管理的落实；

如分类收集、交接签字、打包封口、利器盒的使用等。

查看科室重复使用的各种管路、湿化瓶等清洗消毒的流程，用测试卡测消毒剂浓度

要求科室按照消毒管理办法落实清洗消毒流程。

提高护士对消毒剂作用的知晓率。

达到医技科室医疗废物收集与法规对接，提高人员对医疗废物的重视。

督查科室各种消毒记录等内页情况，查看业务学习、科室月质控讨论记录；

日常监测。

查看科室感控消毒登记表格使用与管理，业务学习本、月感控讨论记录；

查看各种学习笔记

通过学习掌握科室各项工作的标准操作流程。

通过查看登记本，考核质控人员、护士长院感管理落实，检查科室业务学习及科室讨论执行情况。

汇总本月医院感染调查信息统计；

对本月查出问题的科室验收整改结果；

提出新的整改问题，月重点科室采样监测

根据一个月的PDCA循环管理对有问题的科室给予月考核并将重点问题列入下个月PDCA循环管理中进行解决。

完成常规重点科室采样监测

完成日常月监测、月统计上报工作。

通过PDCA监督，提高医护人员的感控意识。

及时解决本月的难点问题，控制院感发生率。

九

全院医护进行《消毒技术规范》培训；

日常监测医疗废物；

切口调查

与相关部门共同完成全员培训；

下发考试题，查看科室医疗废物管理，外科手术病人切口换药流程，耗材的使用。

通过培训提高医护人员无菌操作观念。

规范管理医疗废物，严格控制切口感染率。

全院医护感控业务考试；

专项查看外科术后病人换药操作

与科教科共同完成医护人员感控知识的考试。

现场查看外科术后换药过程，按照PDCA循环管理找出问题，提出整改意见。

通过理论考试提高专业水平，掌握培训效果；

反复督查找出问题提高感控观念。

降低院内感染

季度采样；

专项查看口腔科、胃镜、供应室、血透等重点科室；

日常监测，工作制度完善情况。

检验科感控科对全院进行季度采样监测，对不合格的科室，按照PDCA循环管理找出问题，监督整改效果，查看口腔科医疗废物管理；

无菌物品使用的管理，建章立制情况。

通过采用掌握科室原干管理落实效果，跟踪口腔科无菌物品使用的可追溯性。

采样监测中发现问题及时解决避免感染爆发事件发生。

查看质控人员监督月反馈记录。

季度感染监测分析

根据PDCA循环管理，验收科室问题整改情况；

对再次发生问题的科室给予月考核；

现场指导质控小组人员如何开展监督工作、如何整改问题。

统计分析季度感染监测。

发挥质控人员如何监督科室质控流程的作用。

发挥三级管理作用。

十

检查全院感控内页整理；

消毒药械的证件审核登记查验；

儿科保温箱的使用管理。

根据PDCA循环管理模式，查看科室院感内页完成情况，设备科产品证件登记；

保温箱的使用管理，完成日常监督

督查管理者规范整理内页资料备档。

执行保温箱消毒管理标准，

月重点科室、部位采样监测。

根据PDCA循环管理模式验收本月存在问题整改情况；

查看医疗废物管理，切口调查。

与检验科共同完成月监测；

在循环管理中对为彻底解决的问题提出下一次的整改目标，对科室整改不认真、不到位的给予考核；

检查医疗废物分类情况。

切口床旁调查。

通过PDCA循环管理模式监督达到持续改进，不断完善工作解决问题。

保证医疗废物规范化管理。

切口调查，随时掌握切口感染情况，给予干预措施。

跟踪感控内页管理，动态对临床科室一次性医疗药械、消毒剂等进行抽查。

按照PDCA循环管理模式，查看感控各项工作记录，与护士长、监控室动态对临床医技科室的一次性医疗药械、消毒剂使用是否在有效期内进行抽查

提高感控工作记录质量，指导质控人员职责落实。

对我院使用一次性医疗药械、消毒剂使用进行规范。

按照PDCA循环管理对本月循环督查仍然存在整改不完善科室进行考核；

月重点科室监测

完成网络系统上报数据报省疾病控制中心。

查看科室提出的问题整改情况；

如：

重点科室环境、物表管理；

完成对重点科室的持续监测任务，

按照PDCA模式不断找出新问题，达到持续跟踪持续改进，及时修正。

整理全年感控工作；

科室、个人总结；

策划修改下一年的各种制度；

督导内科系统通风状况；

检查科室感控内页整理；

月监测重点科室

按照PDCA循环管理模式，拟定下一年工作重点管理目标；

做好各种总结，指导内科系统环境清洁度。

完成日常监测工作；

及时完成修改各种制度；

为下一年提前完成计划做准备，完成周、月工作目标

日常监测，抽查监督手卫生执行情况；

医疗废物的落实，上一个PDCA循环管理问题解决情况。

完成日常监测，查看科室提出新问题的落实整改情况，动态抽查各科室手卫生执行情况，请检验科配合现场采样。

督查医护人员的无菌观念，依法执行医疗废物管理条例。

提高医务人员手卫生依从性。

重点科室常规监督，规范供应室上收下送工作流程，考核医务人员岗位职责。

完成本月月报表。

例行常规重点科室监测任务，查看消毒供应中心车辆清洗消毒管理及科室院感工作流程。

现场考核专职工作人员岗位职责。

感控工作规范管理内页，规范供应室上收下送流程及制度。

工作人员岗位职责掌握情况。

按时完成上级指令性的工作。

按照PDCA循环管理提出科室一年工作中存在需要改进的新的工作、学习流程，将修改的管理措施报分管领导审核；

月报表；

月重点科室监测，

整理科室工作中的流程查找存在的问题，提出今后的持续改进措施。

对整改后落实不到位问题的科室给予考核。

达到感控工作常态化管理，持续改进。

修改下一年度工作计划；

全院科主任、护士长考核细则；

感控科全年内页整理装订；

根据PDCA循环管理关注重点工作持续完善计划。

修改操作性强的考核细则，突出重点。

；

完成本年度内页装订

根据PDCA循环管理及三级评审要求解决重点问题；

本年度内页装订后备档；

检查全院本年度感控内页资料装订整理保存3年完成状况；

季度感染监测分析报告下发

走访科室查看医疗废物登记，消毒表格登记装订；

上报质控小组名单；

统计季度感染监测

医疗废物管理法制化；

确定科室质控小组人员名单。

检查医疗废物分类；

督查血透中心；

切口调查。

要求科室上报下一年度科室感控小组成员。

完成紫外线灯管强度检测工作。

查看透析病人半年一次特殊项目检验结果纸质版资料；

查看科室手术病人切口换药。

各科室上报下一年度科室感控小组成员。

全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；

防止透析病人交叉院内感染；

查找感染漏报，评估发生原因，总结分析反馈提出整改措，杜绝切口感染。

科室小组成员及时调整，发挥感控小组作用。

季度全院监测，准备下半年医院感染管理委员会会议；

对全年进行工作总结。

配合相关部门完成职代会材料汇报。

完成常规季度监测工作，准备召开医院感染委员会会议内容，感控工作取得成绩，存在问题，提出下一年工作目标。

征集委员的合理化建议。

按时召开会议，发挥委员会成员的作用。

认真总结一年来的工作，查找不足，为明年更好的工作打下坚实基础。

注：

1、日常规调查细菌培养阳性报告并对照病例审核，周切口床头调查；

月重点科室监测；

季度全院监测；

2、全年工作重心《.医疗废物管理》；

《手卫生规范》；

《重点科室月监测结果》；

《消毒药械使用管理》《换药室、处置室洁净度》等为感控科全年跟踪督查重点。

3、每月对科室感染控制小组讨论记录进行检查。

2016年农垦北安管理局中心医院感染管理考核细则

一、门诊、急诊

重点

部门

医院

感染

管理

基本要求

扣分细则

1、门急诊科的工作区应准照《医院环境清洁标准操作规程》执行，工作人员在诊疗活动中应严格执行工作人员个人防护避免发生职业暴露。

未执行个人防护者发现一次扣分1分

2、认真执行传染病预检分诊制度，传染科诊室相对独立、通风有每日对诊室环境清洁消毒记录，有消毒设施，有个人防护用品，所产生垃圾均按照感染性医疗废物处理，发现传染病人或疑似传染病人应到指定隔离诊室诊治，医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；

有符合要求的发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊。

肝炎门诊。

备有《突发公共卫生事件应急条例》《传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范》等相关文件工作人员熟知文件要求。

无制度、法规一项缺失扣1分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。

无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。

不清楚隔离防护措施一人次扣1分。

诊室无终末消毒或消毒不清洁发现一次扣1分

3、各诊室应有流动水洗手设施，备有速干型手消毒剂、一次性干手纸巾。

门急诊科的工作人员在诊疗活动中应严格执行《手卫生规范》要求，掌握手清洁、手消毒、外科洗手操作规范

洗手设施不全一项扣1分。

无法规扣1分，手卫生操作不正确扣一分。

4、健全日常清洁、消毒制度，每日定时对各诊室进行物表清洁消毒并有执行者签名。

《消毒隔离制度》《消毒技术规范》

无制度、法规一项缺失扣1分，一处不清洁扣当班人1分。

5、急诊抢救器材应在