单采血浆站执业登记广东省卫生和计划生育委员会Word文档格式.docx
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机构名称
申请日期
广东省卫生厅制
填表说明
1、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
2、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报与受理规定。
未按申报要求申报的,将不予受理。
4、本表可到广东省卫生监督所免费领取或在广东省卫生厅网站()上免费下载。
机构名称
申报单位
地址
法定代表人
联系电话
电话
邮编
传真
联系人
电子信箱
申报单位保证书
本申报单位保证:
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位(签章)申报单位法定代表人(签字)
年月日年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
□1、《单采血浆站设置批准书》
□2、单采血浆站验收合格证明
□3、资金来源或验资证明
□4、业务用房的产权证明或使用证明
□5、采供血浆计划报告书
□6、质量责任书
□7、单采血浆站规章制度
□8、从业人员名单及资格证明
□9、其他
其它需要说明的问题
县(区)卫生行政部门意见
县(区)卫生行政部门(盖章)
年月日
市卫生行政部门意见
市卫生行政部门(盖章)
省卫生行政部门意见
省卫生行政部门(盖章)
单采血浆站再次执业登记
□1、原《单采血浆许可证》复印件
□2、上一执业周期单采血浆站业务开展情况及规章制度执行情况
□3、血浆质量检测情况报告
□4、其他
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