自查报告Word格式.docx
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3、按申请单元填写,每个申证单元填写一套表格;
4、自查表一式二份。
申报表封面必须加盖企业公章(企业公章复印无效)。
企业声明
本申报表所填信息及所提供的各相关材料均真实可靠,若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。
企业法人代表(负责人)签名:
单位公章:
食品和食品添加剂生产加工企业自查自纠表
企业名称(盖章)
法定代表人或负责人姓名/身份证号码
联系人
联系电话
产品名称
生产地址
近三年在生产中添加、使用非食用物质情况
近三年滥用食品添加剂情况
近三年违法生产非法食品添加物质的行为情况
您所知道或听说的在此类产品生产加工行业可能存在的添加、使用非食用物质,滥用食品添加剂和违法生产非法食品添加物质的行为情况
您所知道或听说的在其它食品和食品添加剂生产加工行业可能存在的添加、使用非食用物质,滥用食品添加剂和违法生产非法食品添加物质的行为情况
食品添加剂使用情况申报表
企业基本情况
经济性质
建厂时间
卫生许可证编号
工商营业执照编号
企业代码
企业总人数
专业技术人员数
产品类别(获证单元)
产品标准号
食品生产许可证号
是否属于可以保留的签订承诺书的小作坊
食品添加剂使用情况申报内容
需添加的食品名称
食品添加剂品种
添加剂类别
添加量(g/kg)
添加的依据
标准管理的限量要求
注:
添加依据填写GB2760;
复合添加剂填生产单位的卫生许可证号;
使用的复合添加剂品种应附产品组成成份清单和生产单位的卫生许可证复印件。
企业获证产品情况一览表
序号
获证单元
产品品种
食品生产许可证编号
生产厂址
企业基本情况年变化一览表
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业生产场地地址
现企业地址
获证时法人代表
现法人代表
现经济性质
获证时营业执照编号
现营业执照编号
获证时企业代码
现企业代码
获证时卫生许可证编号
现卫生许可证编号
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积
米2
现占地面积
米2
获证时建筑面积
现建筑面积
获证时固定资产
万元
现固定资产
获证时流动资金
现流动资金
万元
*年总产值
*年销售额
*年缴税金额
*年利润
注:
1、除打“*”项外,其他各项内容若没有变化,只需填写左侧项,右侧项用“/”划杠。
2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的,需提供相关的证明材料复印件。
食品生产加工企业不合格项改进表
不合格项内容
性质
不合格项改进情况
不合格项改进验证情况及相关证明材料
本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表
名称
型号规格
年需要量(单位)
标准代号
生产厂及国别
验货方式
验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等。
获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表
检查单位
检查日期
批号
检验类别
是否合格
不合格原因说明
*检验类别应填写定期监督检查、监督抽查或者企业的委托检验、自行检验。
*应当填写各部门各级监督检验情况
获证企业年度报告自查表
企业名称(盖章):
填表日期:
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
(对现场抽查企业填写)
1
企业生产是否正常,有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
企业的生产条件是否符合发证时的条件,有无不符合(或严重不合格)的情况。
□是□符合□基本符合
□否□不符合□严重不合格
3
相关的国家标准、行业标准变动后,企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
4
企业是否变更名称,是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
5
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化,是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址(或增设生产场点)
□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
□否
6
是否有委托加工情况;
是否办理备案手续。
7
是否使用食品添加剂,并按规定办理备案手续。
8
乳制品企业是否使用复原乳,是否按规定办理备案。
9
获证产品是否增加单元、扩增规格,是否办理了生产许可证变更手续。
10
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号(提供获证产品在用标识一份)。
□否□未标明
11
获证产品在各级各部门的监督检查中,是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
12
是否有质量投诉事件,及后处理情况。
□是□已处理□未处理
13
企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
14
产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
15
其他需要说明的情况
获证企业年度报告审查结论表
企业
自查
结论
根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则(试行)》和获证企业年度报告的有关规定,本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查本企业在上一年度内□有□无不符合项。
经综合评价,企业年度报告结论是:
。
企业负责人签署意见
企业负责人签字(盖章)
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
违规问题:
□无□有审查整改情况:
□符合□不符合
书面材料审核意见:
□符合□不符合审核人员(签字):
现场抽查:
□无□有(□符合□不符合)
抽查人员(签字):
产品抽查:
检验单位名称:
审查结论:
□合格□复查合格□复查不合格
年月日(盖章)
受理局、企业各保留一份,受理局将企业年度报告审查情况及时汇总录入数据库。
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