工行保险服务手册营业部12311Word文档格式.docx

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目录

第一章、员工综合补充医疗保险方案简介……………………………………………………………………4

第二章、保险责任说明…………………………………………………………………………………………4

一、意外伤害保险责任………………………………………………………………………………………4

二、补充门急诊医疗保险责任………………………………………………………………………………5

三、补充住院医疗保险责任…………………………………………………………………………………7

四、住院定额给付保险责任…………………………………………………………………………………8

五、重大疾病医疗保险责任…………………………………………………………………………………8

第三章、员工综合补充医疗保险服务指南……………………………………………………………………9

一、理赔流程…………………………………………………………………………………………………9

二、赔付时效…………………………………………………………………………………………………9

三、异地就医理赔事项及说明………………………………………………………………………………9

四、理赔相关注意事项及说明………………………………………………………………………………10

五、咨询及投诉………………………………………………………………………………………………13

附件目录

附一:

《残疾程度与给付比例表》及《三度烧烫伤与给付比例表》

附二：

《重大疾病表》

附三：

空白《团体意外伤害保险理赔申请书》

附四：

空白《团体补充门急诊医疗保险理赔申请书》

附五：

空白《团体补充住院医疗保险理赔申请书》

附六：

空白《重大疾病医疗保险理赔申请书》

附七：

空白《团体补充住院医疗保险住院延期证明》

附八：

空白《理赔授权委托书》

第1章员工综合补充医疗保险方案简介

险种

责任

参保人员

赔付方式/标准

赔付限额

意外伤害保险

意外身故

全体员工

100%赔付

10万元/人

意外残疾

依残疾程度按比例赔付

意外烧烫伤

依烧伤程度按比例赔付

补充医疗保险

门急诊医疗

在职人员

免赔额200元，90%赔付

1000元/次，4000元

退休/内退人员

免赔额200元，95%赔付

1000元/次，4200元

住院补充医疗

免赔额300元，90%赔付

5万元

免赔额300元，95%赔付

住院津贴保险

一般住院津贴

30元/天

100天

癌症住院津贴

50元/天

重大疾病医疗保险

重大疾病医疗

已患重疾且已报备人员

免赔额5000元，90%赔付

15万元

上述保险方案中,各险种的保险责任和除外责任等参见本手册如下说明，未尽事宜具体以合众人寿保险公司《合众团体意外伤害保险》条款、《合众团体附加门急诊医疗保险（B）款》条款、《合众团体社会统筹补充住院医疗保险》条款、《合众团体附加住院定额给付医疗保险》条款为准。

第二章保险责任说明

一、意外伤害保险责任：

适用对象：

工行湖北省分行全体参保员工

1、意外身故保险责任：

被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且单独的原因身故的，保险人给付意外身故保险金元，对该被保险人的保险责任终止。

2、意外残疾/烧烫伤保险责任：

被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成《合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》或《合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表》中所列伤残程度之一者，保险公司按该表所列比例乘以其保险金额元给付“意外伤残保险金”。

如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据据此给付意外伤残保险金。

被保险人因同一意外伤害事故造成《合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》或《合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表》中所列伤残程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。

但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；

若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。

该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致《合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》或《合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表》中所列的伤残视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

3、意外伤害保险理赔所需资料：

（1）意外伤害残疾理赔所资料：

①提供保险理赔书面申请（请列明投保人，被保险人，法定受益人，并简单描述事故经过及结果）；

②被保险人的身份证复印件（核对原件）、医保IC卡复印件（核对原件）；

③提供意外事故书面证明，该事故证明通常由所在单位或居委会出具证明，需陈述清楚事故发生的时间、地点、原因、经过、结果，治安事故由事发地公安机关出具证明，交通事故由处理事故的交通管理部门出具证明；

④与本次事故有关的医院病历；

⑤法医鉴定机构出具的伤残鉴定报告；

⑥如委托他人办理理赔申请，须委托人出具授权委托书并同时留存代办人身份证复印件。

⑦保险公司认为有必要的其他证明材料。

（2）意外身故理赔除上述资料外还需提供：

①受益人户籍证明及身份证明，若受益人为法定，则须提供其与被保险人的关系证明，有多个受益人时，多个受益人的身份证明及与被保险人的关系证明须一并提交齐全；

受益人为多人时，可共同书面委托受益人之一作为代表人代办理赔事项，代为领取（或接受）保险金；

②医疗机构和公安部门出具的被保险人死亡证明；

③被保险人户籍注销证明、火化证明；

④受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

2、补充门急诊医疗保险责任：

1、补充门急诊医疗保险责任：

被保险人因疾病在公立二级以上（含二级）医保定点医院进行门急诊治疗时，所发生的符合当地（即投保地，以下相同）医保政策规定报销范围内的（按当地医保药品目录及诊疗项目有关规定执行）、应由被保险人承担的合理费用（不含自费费用和非限制病种使用限制用药），累计超过200元的部分，按约定比例赔付门急诊医疗保险金。

在职员工按90%的比例赔付，累计赔付金额以4000元为限;

内退及退休员工按95%的比例赔付，累计赔付金额以4200元为限。

每次门诊次限额为1000元。

2、五种特定慢性病药店购药的相关规定：

工行武汉市员工

患有五种特定慢性病且办有医保重症卡的员工，可到武汉市医保定点药店购药（非五种特定慢性病药品及自费药品除外）。

提交理赔资料时须附上医保重症卡复印件，完整病历和处方,同时提供药店正规发票（发票上须有被保险人姓名）、药店的医保POS机打小票,小票须完整保留药品明细及武汉市医疗保险定点药店费用结算单。

。

五种特定慢性病范围：

①高血压病伴并发症[心、脑、肾]

②高脂血症伴并发症[心、脑、肾]

③糖尿病伴并发症[肾、眼、血管和神经病变]

④冠心病

⑤慢性心脏病

3、门急诊医疗保险理赔所需资料：

①请正确、清楚、完整的填写《团体补充门诊医疗保险理赔申请书》；

②每次门急诊请分栏填写；

③二代有效身份证正、反复印件（需核对原件）、医保IC卡复印件（需核对原件），（温馨提示：

个人信息有误或需变更，提交理赔资料时应向收案服务人员提出申请加以处理，以便理赔款顺利到账）；

④医疗收据原件（医保专用发票）须同时提供收费明细清单和有效处方（如中草药，须提供中草药处方等）；

医保专用发票需整齐的按就医时间先后粘贴在A4的纸上；

⑤须提供与医疗收据原件对应的门急诊病历、检查报告单及治疗明细单，如发生治疗或理疗费，须提供对应的治疗或理疗收费明细清单；

（注：

因特殊原因，医疗发票与病历日期不对应的情况，请注明，便于审核。

）

⑥相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次粘贴在A4纸上，作为附件；

⑦如委托他人办理理赔申请,须代办人签字并同时留存代办人身份证复印件。

⑧保险公司认为有必要的其他证明材料。

4、注意事项

①湖北省基本医疗保险药品目录中的限制用药在限制范围外使用时不予理赔。

（如：

单方中草药、非限制病种使用限制用药及限工伤保险用药等）；

②每次门诊是指：

在同一天内、在同一家医院的同一个科室治疗同一种疾病，将视为一次门诊（如果因其他疾病重新挂了其他科室的门诊号，将视为另一次门诊）。

若当天治疗开具的处方（取药或针剂）在后期缴费，仍然归入当次限额费用。

③所提交的病历资料上需清晰注明病情、检查、诊断、治疗、用药及剂量实况【用药和剂量需符合医疗常规，即：

急诊或普通门诊：

静滴3次，药品量7天，中草药10副；

慢性病：

静滴7次，药品量15天,五种特定慢性疾病（高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、以及慢性心脏病）最长为30天药量；

理疗或治疗项目：

急性3天、慢性7天，理疗一次限3个项目】。

超过上述规定的医疗费用不予赔付。

5、门急诊医疗费用中，不予理赔项目详见第三章第四条第9项。

3、补充住院医疗保险责任：

1、补充住院医疗保险责任：

被保险人在公立二级以上（含二级）医保定点医院住院而发生的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围内的、合理的医疗费用，经过医保报销的剩余金额（不含自费费用）减去300元后，按约定比例赔付补充住院医疗保险金。

在职员工按90%赔付，内退及退休员工按95%赔付，置换自付费用按70%赔付，累计赔付金额以50000元为限。

经当地医保审批的重症门诊费用，提供重症门诊专用发票，按照住院标准赔付，每次理赔均须提供医保重症卡复印件。

2、住院医疗保险理赔所需资料：

①请正确、清楚、完整的填写《团体补充住院医疗保险理赔申请书》;

②身份证复印件（需核对原件）、医保IC卡复印件（需核对原件），（温馨提示：

③医保报销后的住院医疗费收据原件及医疗费用总明细清单复印件；

④门诊病历和出院小结复印件；

⑤相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次粘贴在A4纸上，作为附件；

⑥如委托他人办理理赔申请,需代办人签字并同时留存代办人身份证复印件。

3、住院超过15天的需办理住院延期手续

住院时间如需超过15天，应在第13天请主治医生填写专用的住院延期证明（见附件六），并加盖医院印章（该证明内容包括本次住院疾病的名称、住院开始日期、需要继续住院治疗的天数,须加盖就诊科室印章或就诊医院医保办公室公章），以传真形式报江泰经纪公司备案（传真电话：

027-），并在提交住院理赔申请材料时提交住院延期证明原件。

如未办理住院延期手续，理赔时住院津贴最多按15天进行赔付。

4、住院医疗费用中，不予理赔项目详见第三章第四条第9项。

四、住院定额给付保险责任：

1、住院定额给付保险责任：

被保险人遭受意外事故或非癌症疾病住院治疗，我公司按实际合理住院天数×

30元/天赔付一般住院津贴；

因癌症住院治疗，按实际合理住院天数×

50元/天赔付癌症住院津贴。

以上保险责任全年累计赔付天数以100天为限（一般住院津贴和癌症住院津贴不重复赔付）。

2、住院定额给付保险理赔所需资料：

与补充住院医疗保险同时赔付，非特殊原因，无需另行提供资料。

注：

①住院后3-5日内须向江泰经纪公司报案（报案电话：

027-/）。

②住院天数超过15天须向江泰经纪公司报备并办理住院延期申请（报备电话：

五、重大疾病医疗保险责任：

工行湖北省分行患有特定重大疾病的参保员工

1、重大疾病医疗保险责任：

被保险人患有特定30种重大疾病（详见附件一）的，其医疗费用中自付费用超过5000元以上的合理住院医疗费用和重症门诊费用（不含门诊/住院免赔额）按90%的比例赔付，累计赔付限额以元为限。

2、重大疾病理赔所需资料：

①请正确、清楚、完整的填写《团体重大疾病医疗保险理赔申请书》；

②身份证复印件（核对原件）、医保IC卡复印件（核对原件），原始重症病历、医疗费发票原件或医疗发票复印件（医疗发票复印件指：

原件已在本保险公司门诊、住院医疗保险中赔付过与重疾相关的医疗发票复印件）、相关检查报告原件等资料。

③保险公司认为有必要的其他证明材料。

温馨提示：

申请重大疾病理赔的员工请自行留存前期已提交理赔的门诊及住院发票复印件。

第三章员工综合补充医疗保险服务指南

一、理赔流程：

江泰经纪公司服务人员收取并核对理赔材料，审核原件并盖章

材料齐全、无需调查、确认属于保险责任的理赔金在约定时间内划入员工账户

员工出险，按本手册要求整理并提供完整的理赔材料

进入保险公司理赔流程

二、赔付时效：

合众人寿收到被保险人或受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对材料齐全、无需调查、确认属于保险责任的，立案后10个工作日内（不含法定节假日及案件传递时间）履行赔付保险金责任；

对需要调查的案件一般在20个工作日内作出理赔决定；

对不属于保险责任范围的，向申请人发出拒赔通知书。

但是下列情况除外：

1、投保人、被保险人或受益人，未及时报案或未详尽提供资料、未尽到协助调查义务的；

2、有关单位未出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的。

三、异地就医理赔事项及说明：

1、对参保员工原则上只赔付在投保地发生的医疗费用。

短期（三个月以内）探亲、旅游人员在外出前，须向工行人力资源部上报外出时间段、外出地点并报合众人寿备案后，可报销此期间发生的急诊费用，并在申请理赔时提供往返交通票据、门急诊医疗发票原件、病历复印件和相关检查报告；

若事先未备案者，一律不予赔付。

2、外派公出人员在申请理赔时除须提供以上相同理赔材料外，还须提供所属支行的公差证明。

3、异地安置人员，须提供当地医保部门出具的异地就医审批表，我公司按相关规定进行赔付。

4、所有异地就医必须在当地公立二级及以上医保定点医院发生的合理医疗费用方可赔付。

四、理赔相关注意事项及说明：

1、就诊医院相关规定：

所有参保员工均须在公立二级以上（含二级）医保定点医院就诊。

在社区医疗机构及门诊部，所有指定医院的分院、院外门诊、挂靠医院、诊所、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房就诊的医疗费用不予赔付。

2、提交单据需注意的问题：

①请您在就医后保存好所有医疗资料及收费单据，以便提交给保险公司进行索赔，材料不全时，理赔申请将会被保险公司退回，这会延误您获得赔款的时间；

如果您不能提供原始单据，或不能提供完整、齐全的材料，您将无法及时获得保险公司的赔付。

②发票原件不论因为何种原因遗失，一律不予受理。

③已提交的理赔资料（含医疗发票原件），已赔付或已部分赔付的，理赔资料不予退回。

3、提交的理赔材料：

病历、报告单等资料不得涂改，如若医生涂改需医生签字并加盖医院有效印章。

4、如有第三方赔付的情况，请自行先核算费用，再进行理赔申请。

对于费用型的医疗保险，当第三方报销后剩有余额，保险公司以该“余额”为基数，依据双方约定的比例或保险协议相关规定继续报销，但累计报销金额将以个人实际发生的合理医疗费用为限。

5、申请理赔时所提交的医疗费用原始凭证上必须基本信息齐全且盖有财政监章及医疗机构收费章；

提交医疗费用明细清单或处方时，用药应含有：

药名、剂型、剂量、用法、总量等。

6、提交理赔材料申请理赔的时间，建议在医疗发票出票时间30天内，要求不超过医疗发票出票时间45天。

本年度保险理赔资料的上门收取时间截止至：

2015年8月31日。

7、若有弄虚作假的行为，经合众保险公司调查核实后,有权拒赔该员工当次申请的全部医疗费用。

对弄虚作假行为情节严重的，将一律取消年度理赔资格，并通报省分行人事部门。

合众保险公司有权单方面直接解除该员工本年度的医疗保障保险协议，对于解除协议以后发生的保险事故，合众保险公司不再承担赔付保险金的责任，并且不退还保费。

拒赔案例参考：

①客户王某，因病长期服用糖尿病药物，在其2013年2月的理赔资料中发现有葡萄糖注射液，经调查核实后确认当次非本人就医，客户自行将病历记录涂改后提交，我司做出拒赔本次医疗费用并取消其当年度全年理赔资格的处理。

②客户丁某，男性、42岁，在我司审核过程中发现其提交的病历记录及药品资料均为女性疾病用药，通过我司人员向就诊医院及接诊医生核实后确认当次非本人就医，拒赔本次医疗费用并取消该客户当年度全年理赔资格。

③客户陆某，35岁，在其2013年4月的理赔资料中发现用药剂量与成人不符，经查实后确认为幼儿就诊记录及幼儿用药，其提交的是涂改后的子女就医票据，拒赔本次费用并取消当年度全年理赔资格。

④各地多次发现有客户提供虚假病历或使用他人病历作为理赔资料，经审核人员发现并调查核实后，根据情节轻重，拒赔本次费用或取消当年度全年理赔资格。

⑤某地区十余名客户提供虚假发票进行理赔，经我司人员向当地医院及当地财政局票务中心核实后，确认为假发票，拒赔相关人员本次全部费用并取消当年度全年理赔资格。

⑥某地区客户挂床100余天，经查实后拒赔其全部申报费用。

8、理赔审核中若发现有医院协助参保人员弄虚作假的，合众保险公司有权向当地医疗管理机构举报，对情节严重的，取消其定点医院资格。

9、责任免除

●被保险人意外伤害保险责任免除:

（1）投保人对被保险人故意杀害、伤害；

（2）被保险人因故意犯罪行为或拒捕、自杀或故意自伤；

（3）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；

（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（5）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动（漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动）、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（7）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；

（8）战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；

（9）核爆炸、核辐射或核污染。

（10）被保险人流产、分娩（身故和残疾）；

（11）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；

●被保险人医疗保险责任免除

（1）按医保政策规定应当自费的药品和诊疗项目；

（2）补充门急诊医疗保险规定的200元年免赔金额；

（3）补充住院医疗保险年规定的300元免赔金额；

（4）超过补充门急诊医疗保险规定的次限额的费用以及门急诊医疗保险最高赔付限额的费用;

（5）超过补充住院医疗保险规定的最高赔付限额的费用；

（6）非疾病治疗项目（减肥、整形、生长发育检测、保健性诊疗、医疗鉴定等）；

（7）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费等；

（8）器官或组织移植使用的器官源、组织源；

（9）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其他器官或组织移植;

（10）在当地非公立二级以上（含二级）医保定点医院就诊和未经当地医保审核通过转诊的医疗费用。

（11）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间引起的医疗费用；

（12）被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、阴虱、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用；

（13）当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用；

（14）各种非功能性美容、整形项目：

如皮肤色素沉着、痤疮、面膜、疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱发、隆鼻、隆胸、穿插耳洞等项目；

（15）非功能性整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故的相关费用；

被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（16）非功能性矫形治疗：

如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；

（17）各种健美治疗：

如减肥、增胖、增高等项目；

各种健康体检项目：

如体检、疾病普查等项目；

各种预防、保健性、疗养、静养的诊疗项目：

如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

（18）屈光不正验光配镜、装配义眼、义肢或者助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

（19）被保险人因任何原因所致的洗牙、洁牙、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复（补牙及材料）、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙、烤瓷牙等发生的医疗费用；

（20）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；

（21）被保险人出险日在保险期限有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；

（22）被保险人所发生的当地社会基本保险主管部门规定的自费的医疗费用及应由被保险人个人先自付的医疗费用；

（23）各种医疗鉴定项目：

如劳动能力鉴定（员工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

（24）各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；

（25）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用；

（26）健康检查、疗养、静养或生活护理；

（27）医疗事故或交