变更药品经营许可证申请审查表.docx

变更药品经营许可证申请审查表.docx

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变更药品经营许可证申请审查表

变更《药品经营许可证》申请审查表

申请单位名称

（章）

许可证号

联系人

联系电话

申请变更事项内容

成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见

经办人

年月日（盖章）

备注

说明：

本表填写一式二份；涉及变更地址、增加经营类别和范围的需三份申请表。

成都市锦江区食品药品监督管理局

合并审批申请表

                            申请时间：

年月日

申请人

（盖章）

联系人

联系电话

《药品经营许可证》编号

《GSP》认证证书编号

《食品经营许可证》编号

申请事项（在具体事项前打√）

《药品经营许可证》

□核发□换发□遗失补办□注销

变更

□企业名称□注册地址□法定代表人□企业负责人

□质量负责人□经营范围□仓库地址

《GSP》认证

□首次认证□重新认证□专项检查

《食品流通许可证》

□核发□换发□遗失补办□注销

变更

□企业名称□注册地址□法定代表人□企业负责人

□经营范围

 填表说明：

1、申请人提出合并申请时，根据申请内容在具体事项前打√；

2、申请人提出核发申请时，可不填写相关许可证编号；

3、申请表一式二份。

                                   申办《药品经营许可证》审查表

成都市锦江区食品药品监督管理局

审核意见

年月日（盖章）

成都市锦江区食品药品监督管理局

审批意见

年月日（盖章）

核

准

的

项

目

及

内

容

企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

经营方式

经营类别

经营范围

许可证编号

许可证有效期

自年月日至年月日

注：

此表一式二份，适用于零售企业，企业名称、注册地址、仓库地址、法定代表人、企业负责人、质量负责人、经营方式、经营类别、经营范围由申请人按照申请筹建审批时的相关内容填写。

换发《药品经营许可证》申请审查表

原

许

可

证

许

可

的

项

目

及

内

容

企业名称

经营地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

经营方式

经营类别

经营范围

许可证编号

许可证有效期

成都市锦江区食品药品监督管理局

审批意见

年月日（盖章）

换

发

核

准

的

项

目

及

内

容

企业名称

经营地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

经营方式

经营类别

经营范围

许可证编号

许可证有效期

此表一式二份，适用于零售企业，原许可证许可的项目及内容由申请人填写。

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：

　（公章）

填报日期　年月日

受理日期：

　　年月日

企业名称

地址

邮编

经营方式

经营范围

经济性质

开办

时间

职工

人数

上年销售额

（万元）

法定代表人

（企业负责人）

职务

执业药师

或技术职称

企业质量

负责人

职务

执业药师

或技术职称

质量管理部门负责人

职务

执业药师

或技术职称

联系人

电话

传真

企

业

基

本

情

况

主要包括：

人员、药品陈列与分类、设施设备、建立质管制度等情况（须含有“本企业对所提交材料的实质内容真实性负责”的内容）。

人员情况表

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

填报单位：

　　　　　　　　　（盖章）　填报日期:

　年　月　日

注：

1、人员情况包括：

企业负责人员、质量管理人员（质量负责人）、药品验收养护人员，请分别填报，并在备注栏中注明。

2、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。

企业经营设施、设备情况表

填报单位：

　　　　　　　　　　（盖章）填报日期:

年　月　日

营业场所

及辅助办公用房

营业用房面积

辅助用房面积

办公用房面积

备注

药品储存用仓库

仓库面积

备注

仓库

总面积

冷库

面积

阴凉库

面积

常温库

面积

特殊管理药品专库面积

验收

养护室

面积

仪器、设备

备注

其他

中药饮片

分装室面积

配送中心配

货场所面积

运输用车辆和设备

运输用车辆

符合药品特性要求的设备

车型：

数量：

车型：

数量：

车型：

数量：

填写说明：

1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房；

4、企业经营场所、仓库（含委托配送仓库）的平面布局图（无仓库地址的，可不提交仓库平面布局图）复印件附后。

药品零售企业筹建申请表

申请人

申请人性质

联系电话

拟申办企业名称

拟申办企业类型

拟经营

类别

拟经营

方式

拟筹建详

细地址

注册地址

区（市、县）

使用面积

经营场所

㎡

库房地址

区（市、县）

库房

㎡

拟任法定代表人情况

姓名

身份证号

学历

证件号码

技术职称

证件号码

拟任企业负责人情况

姓名

身份证号

学历

证件号码

技术职称

证件号码

拟任质量负责人情况

姓名

身份证号

学历

证件号码

技术职称

证件号码

拟任处方审核员情况

姓名

身份证号

学历

证件号码

技术职称

证件号码

拟经营范围

承诺内容

现我（公司）向成都市锦江区食品药品监督管理局递交拟办药品零售（连锁）企业筹建申请，我（公司）将按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。

如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进行筹建的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。

申请人签名（签章）：

年月日

审批结果

年月日

办理流水号

备注

遗失补办《药品经营许可证》申请审查表

申请单位名称

（章）

许可证号

联系人

联系电话

遗失补办原因及登载遗失申明情况

申请人承诺：

对所提交材料的实质内容真实性负责，自愿承担

由此所产生的一切法律责任。

成都市锦江区食品药品监督管理局审查意见

经办人

年月日（盖章）

备注

说明：

本表填写一式二份，经成都市锦江区食品药品监督管理局审批后，由申请单位、成都市锦江区食品药品监督管理局各存一份备查