医院评审申请书模板Word下载.docx

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医院服务规划区域

上次评审时间

上次评审结论

医疗机构类别

综合专科：

所有制形式

全民集体私人股份中外合资（合作）

其他：

经营性质

政府举办非营利性非政府举办非营利性营利性：

管理隶属关系

部属（管）省自治区、直辖市属省辖市区、地辖市属县（旗）属其他：

主管单位名称

教学类别

大学直属附属医院大学非直属附属医院教学医院

临床科室总数（个）

病区总数（个）

医技科室总数（个）

占地面积：

建筑面积：

业务用房建筑面积

注：

如有其它院区，请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；

近三年医院执业登记变更内容和文号。

二、医院人员情况

医院人员基本结构

卫生技术人员

专职人员

职能部门

项目

执业（助理）医师

注册护士

药师（士）

检验技师（士）

放射技师（士）

其他

研究

人员

教学人员

工勤技能人员

管理人员

合计

编制人员

合同人员

外/返聘人员

专业技术职称

正高

副高

中级

初级

注:

以上填报医师不含多点执业人员，多点执业医师可另行备注。

三、大型医疗装备

首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（列出品目名称）

类别

名称

购置台数

实际使用台数

诊治人次/台/年度

甲类

首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称）

乙类

其他大型医疗设备（100万元以上）

提供服务台数

诊治病人数量/台/年度

栏目不够请自行增加

四、医院楼层分布平面图或楼层科室索引图

五、医院组织结构图

第二部分：

医院业务管理

一、住院工作量与工作效率

年份

编制床位

平均开放

床位数

出院

人数

出院者

平均

住院日

平均病床

工作日

病床使用率（%）

床位

周转

次数

住院病人

手术人次数

2017年

2018年

2019年

时间（2017.1.1～2017.12.31）

排序

病名

数量

占总住院患者出院人次比例%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

二、住院患者占比位于前30位的疾病名称、数量和占总住院患者出院人次比例

时间（2018.1.1～2018.12.31）

时间（2019.1.1～2019.12.31）

三、门诊工作量及其它

2017.1.1～2017.12.31

2018.1.1～2018.12.31

2019.1.1～2019.12.31

需说明问题

1.门诊

工作量

年门诊人次（人次）

工作日门诊（人次）

节假日及夜间门诊（人次）

特需门诊人次（人次）

健康体检人次（人次）

门诊手术例数（人次）

2.急诊

急诊人次（人次）

留观人次（人次）

急诊手术例次（人次）

3.健康体检

年健康体检人次（人次）

4.住院

住院患者出院2周再住院例数

住院患者出院1月内再住院例数

5.分娩

非手术产数（含自然产和早产）

手术产数（即剖宫产）

6.麻醉

麻醉总例数（麻醉医师实施）

麻醉医师实施镇痛治疗例数

麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

7.血液透析

血液透析（人次）

8.住院

工作效率

年度疾病诊断种类（根据ICD-10编码）

年手术科室出院患者手术总例数占手术科室出院病人总例数

“门诊工作量”栏目中的体检人次只含在门诊进行的健康体检；

“健康体检”栏目中体检人次只含在健康体检中心进行的体检。

四、医技科室服务项目总量

科室

医学影像科CT检查

医学影像科MRI检查

医学影像科DR检查

B超室项目数

检验科常规

检验科生化

检验科微生物

检验科真菌

检验科病毒

检验科自身免疫疾病

病理科细胞

病理科冰冻

病理科免疫组化

病理科基因

1.科室栏不够，请自行另附页。

2、医技科室服务项目是指目前能够满足临床服务需求而开展的项目，如检验科填写常规、生化、微生物、真菌、病毒、自身免疫疾病等6项；

病理科填写细胞、冰冻、免疫组化、基因等4项，影像科填写CT/MR/DR3项……

五、治疗质量

手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）

恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）

住院患者死亡例数（例）

手术后死亡例数（例）

麻醉原因致死例数

新生儿死亡例数（例）

十个重点疾病（手术）死亡例数

（占总死亡%）

孕产妇死亡例数

（占孕产妇例数%）

术后非预期再手术例数

急诊科危重抢救例数（例）

其中：

死亡例数（例）

医院感染现患率（%）

I类手术切口例数

I类手术切口医院感染例数

（占总医院感染例数%）

医院感染目标性监测的种类

年度输血总人次（200ml/次）

年度输血总人次（小儿＜200ml/次）

年度一次输血≥2000ml（例数）

年度实施开展自体输血（例数）

十个重点疾病参见国家卫健委三级公立医院绩效考核中监测的十个病种（术种）

六、年度医院主要财务指标（单位：

万元）

（一）收入与支出情况

数额

（万元）

占总额比例％

医院收入

收入总额

医疗收入

门诊收入

医保

公医

自费

急诊收入

住院收入

特需医疗收入

药品收入

医用材料收入

检查检验收入

财政补助收入

捐赠收入

其他收入

医院支出

支出总额

员工劳务福利支出

总额

其中

医生

护理人员

医技人员

行政后勤

人才培养支出

管理费用

药品支出

医用材料支出

其他支出

（二）资产与负债情况

医院总资产

资产总额

固定资产

土地、建筑

医疗设备

其他设备

其他固定资产

流动资产

现金与存款

短期投资

出院病人欠费

医疗事故支出

医保公医欠费

其他流动资产

长期投资与基金

医院总负债

负债总额

流动负债

银行贷款

应付账款、费用

长期负债

其他负债

资产负债率

流动比率

速动比率

年亏损

年结余

1.流动比率=（流动资产÷

流动负债）×

100%

2.负债比率=（负债总额÷

资产总额）×

3.流动资产：

系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operatingcycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。

4.流动负债：

系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。

5.负债总额：

系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务）、其他负债（或称递延贷项（deferredcredits），凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。

6.资产总额：

系指流动资产、投资及基金（以获取财务或营业上之利益为目的，非供营业直接使用而拟长期持有之投资，及为供特定用途所累积或提拨之基金）、固定资产（系指有实体存在，供营业使用而不以出售为目的且使用年限超过1年以上之资产，通常包括土地、建筑物、机器、其他设备及自然资源等）、无形资产（系指供营业使用，有经济效益但无实体存在的经济资源，如专利权、开办费、商誉等）、递延借项（即递延费用，系指长期预付款或一项支出，其预期效益超过1年以上者）、其他资产（除递延借项外，凡无适当项目可归属之资产属之）。

（三）单位费用统计

平均每床日费用（元/床日）

平均每出院人次费用

（元/人次）

治疗费

药费

其他费用

平均每门（急）诊人次费用

医疗收入/百元固定资产

业务支出/百元业务收入

七、科研成果（有数字的应附详细列表予以说明）

国内论文数ＩＳＳＮ（篇）

国内论文被引用次数（次）

ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位

主持国家级重大科研项目（项）

主持国家级一般科研项目（项）

承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位

主持省级重点科研项目（项）

主持省级一般科研项目（项）

主持省卫生厅局级科研项目（项）

承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位

国家级科研基金额度（万元）

省级科研基金额度（万元）

局级科研基金额度（万元）

获得国家科研基金额度/每百张开放床位

获得省级科研基金额度/每百张开放床位

国家级奖项（项）

一等奖（项）

二等奖（项）

三等奖（项）

省（部）级奖项（项）

厅局级奖项（项）

申请发明专利（项）

获得发明专利（项）

八、临床教学（评审前三年，有数字应附详细列表予以说明）

住院医师规范化培训一级科目＊

住院医师规范化培训人员人数

本科学生获得学士学位人数

研究生获得临床硕士学位人数

研究生获得临床博士学位人数

提供博士后学科总量

全院可接受进修专业

其中县医院进修生专业

进修生总人数

其中县医院进修生人数

主编高等学校教材（教科书）（本）

列入国家科技部和教育部的培养计划（人）

列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）

列入省卫生厅局的人才培养计划（人）

国家级临床医学中心数（个）

国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）

国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）

省级临床医学中心数（个）

省医学临床重点学（专）科数（个）

国家级专业技术质量控制中心数（个）

省级专业技术质量控制中心数（个）

国家药物临床试验机构（基地）数

国家级或省级的实验室数

九、五大中心建设情况

中心名称

卒中中心

胸痛中心

危重孕产妇救治中心

危重新生儿救治中心

创伤中心

医院申请意见

院长签字

医院盖章

日期

县、市、区卫计局审核意见：

盖章

州、市卫健委审核意见：