呼吸系统疾病Word文档格式.docx
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(袁本通)
第二节慢性阻塞性肺疾病
1•症状:
咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2•个人及职业史:
长期吸烟,吸入粉尘,烟雾或有害气体。
3•急性发作:
气促加剧,痰量增加,痰脓性程度增加。
注意其严重程度,发作频度。
1•肺部过度充气:
桶状胸,心浊音量缩小,呼吸音降低。
2.气流受阻:
呼吸频率增快,辅助呼吸肌运动,肋缘矛盾运动,缩唇呼吸,呼气相延长。
3.呼吸衰竭:
紫绀,震颤,体表静脉充盈。
4.右心衰竭:
心尖抬举活动,颈静脉怒张,外周水肿。
5.细湿罗音:
在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到,并不一定意味着感染。
1.肺功能:
确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2.胸片:
肺纹理增加,紊乱等非持异性改变外,主要为肺气肿改变。
肺野透明度增加,横膈位置低平胸腔前后径增大。
并发肺动脉高压和肺心病者,除右心增大X征象外,还可有肺动脉园锥膨隆,肺门血管影扩大,右下肺动脉增宽等改变。
3.动脉血气分析:
可有低氧血症和二氧化碳储留。
4.痰检查:
严重急性发作时需作痰病原学检查。
5.血常规检查:
部分病人可有继发性红细胞增多。
1.慢性咳嗽,咳痰至少每年3个月,连续2年以上。
2.肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。
3•胸部X线:
肺纹理增多或/和肺气肿改变,?
并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。
1•与其他能引起慢性咳嗽的疾病,如支气管扩张,肺结核,肺癌,矽肺或其他尘肺相鉴别。
2•有喘息者应与支气管哮喘鉴别。
但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
1•停止吸烟,避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。
2•支气管扩张剂:
注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂,疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。
(1)B-受体激动剂:
沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100〜200ug,或雾化剂〜5mg吸入,每天3〜4次。
主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
(2)茶碱类药:
缓释型茶硷,如舒弗美〜次,每12小时1次。
应作血药浓度监测,理想范围为10〜20ug/l。
要注意老年人持续发热,心力衰竭和肝功能障碍者,同时应用西米替丁,大环内酯类抗生素,氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者,都可使茶碱血浓度增加。
3•糖皮质激素:
有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人,可使用定量吸入制剂。
急性发
作时可用注射或口服制剂。
对皮质激素有反应的定义是:
指稳定期COPD病人,用强的松30mg/天,连用
3周后,FEV改善超过10%以上。
抗生素:
稳定期无应用抗生素指征。
急性加重期如有痰量增加,痰的脓性程度增加,气促,应考虑抗生素治疗。
4•其他治疗:
(1)长期氧疗:
指征:
稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg已戒烟。
(2)机械通气。
【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。
疗效标准为:
1•肺功能已达最大限度的改善。
2•肺功能下降的速度减缓。
3•改善活动能力,生活质量提高。
【出院标准】
1•稳定期病人毋需住院。
2•对于急性发作病人,引起急性发作的病因(如感染)得到控制。
心、肺功能稳定,动脉血气分析示PaO,PaCQ?
恢复至病人稳定期的基础水平。
无血酸碱度,电解质失衡。
(陈升汶)
第三节支气管哮喘
1•发作性喘息,呼吸困难,胸闷,或咳嗽。
多与接触变应原,冷空气,物理或化学刺激,病毒性上呼吸道感染,运动有关。
2.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
1.双肺哮鸣音。
2.肋间肌内凹。
3.心动过速。
4.奇脉。
5.紫绀或意识模糊。
1•支气管扩张试验:
吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEVI绝对值增
加大于200ML为阳性。
2•最大呼气量(PEF):
日内变异或昼夜变异》20%为阳性。
3•支气管激发试验或运动试验。
以上三种试验方法见肺功能检查节。
4•抗原皮试。
5•动脉血气分析:
急性发作时PaO升高,PaCO降低,PaCO“正常”或升高提示病情严重。
6•胸部X线检查:
肺过度充气,透明度增高,注意有无气胸或肺炎。
【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染,呼吸骤停和猝死。
【诊断要点】根据典型的症状可诊断,症状不典型者需作有关检查。
【鉴别诊断】鉴别诊断包括:
急、慢性支气管炎,不可逆性气道阻塞,鼻炎伴后鼻孔滴流,左心衰。
1
•治疗目标:
(1)
以最少的治疗达到控制症状的目的。
(2)
教会病人自已监测病情及正确用药。
(3)
最大限度控制病情,减少缺勤缺学。
2
•药物治疗:
皮质激素:
吸入皮质激素:
常用丙酸培氯松或丁地去炎松,用定量雾化吸入器(
MDI)或干粉剂
吸入。
剂量为:
丁地去炎松200〜600ug/天。
如病人需口服皮质激素,
?
吸入制剂需继续使用。
吸药后漱
口以减少对口咽的副作用。
口服皮质激素:
强的松每天30mg用5天,如果改善缓慢需延长疗程。
疗程短于14天不必逐步减量。
(2)茶碱:
常用氨茶碱或缓释型茶碱口服,用于轻—中度发作,剂量为每公斤体重6〜10mg,使血
茶碱浓度保持在5〜15ug/ml水平。
很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草
(Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。
妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3)B2—受体激动剂:
短效B2—激动剂,如沙丁胺醇(salbutamol),叔丁喘宁(Terbutalin),
需要时通过MDI或以干粉吸入,每次剂量200〜400ug,5〜10分钟见效,疗效持续4〜6小时。
主要副作用为心悸,骨骼肌震颤。
频繁用B2激动剂提示哮喘加重,此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数,要
考虑合用糖皮质激素。
(4)严重发作的治疗:
严重发作时需住院治疗,根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严
重程度。
治疗原则为供氧。
支气管舒张等,B2激动剂可雾化吸入。
剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml
口服或静脉注射激素,静注氨苯硷,从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4〜6mg,继之以每小时每公
斤体重〜静滴。
?
如血气分析示二氧化碳分压进行性升高,考虑机械通气。
第四节肺炎
1•突然或在几天内起病。
2•咳嗽:
伴咳痰,可有铁锈色痰或脓痰。
3•发热:
多为持续高热。
4.胸痛。
5.呼吸困难。
6.较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻,肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
1.体温升高
2.唇泡疹。
3.患部叩诊实音,语颤增强,细湿罗音,支气管呼吸音。
4.呼吸频率加快。
5.意识改变,紫绀,低血压,见于严重病例。
1.确立诊断:
胸部X片。
2.确定病因:
(1)血培养;
(2)痰革兰氏染色和培养;
(3)胸水革兰氏染色和培养;
(4)血清学:
急性期和恢复期血清,测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5)支气管镜:
获取下呼吸道分泌物作病原学检查,免疫功能缺陷的病人常需作此项检查,一般病人则很少需要。
3.确定严重程度:
下列情况提示危险性升高:
(1)动脉血气分析:
氧分压降低,二氧化碳分压升高,PH降低。
(2)血象:
白细胞计数V4或〉20X109/L。
(3)血液生化:
血尿素升高,血钠降低。
(4)血白蛋白降低。
1•根据典型的症状,体征和X线检查,可建立肺炎的临床诊断。
2.肺炎的病因诊断主要靠病原学检查,下列资料可提供有关病因的线索:
(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染,见第6节。
(5)支原体肺炎多见15〜30岁的青少年。
(6)军团菌肺炎多见于中、老年人,病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿(50%病例)。
1.肺水肿
2.慢性支气管炎急性发作
3.肺栓塞
4.肺癌。
1.一般治疗:
(1)口腔或静脉补液,以纠正脱水。
(2)有低氧血症者应予吸氧。
(3)密切观察呼吸,循环状况,严重病例收进ICU。
有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
2.抗生素使用:
(1)开始时抗生素的选用为经验性,以后根据临床表现及病原学检查调整。
(2)轻症者可口服抗生素,严重或有呕吐者需静脉给药。
(3)疗程需至退烧,白细胞正常后三天。
多数为一周左右,严重病例需长达三周。
(4)抗生素的经验选用:
1)院外获得性肺炎:
青霉素,或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素),或红霉素。
严重病例需选用第2或第3代头孢霉素,必要时同时使用红霉素。
2)院内感染肺炎:
第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3)吸入性肺炎:
青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【疗效标准】
1.体温正常。
2.白细胞恢复正常。
【出院标准】已达疗效标准。
第五节肺部真菌感染
1.易患因素:
患有基础疾病,免疫功能受损,较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。
(1)咳嗽、咳痰、胸痛。
(2)全身症状:
发热、消瘦、乏力。
体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指,全身系统检查。
2.胸部检查:
胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。
1.实验室检查:
血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。
2.器械检查:
(1)胸部X线;
(2)纤维支气管检查;
(3)肺组织活检。
1.有导致免疫功能缺陷的基础病。
发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。
3.体征:
发热、消瘦、贫血征象,肺部叩诊浊音,呼吸音降低,肺部干、湿性罗音,有时有哮鸣音。
4.实验室检查:
痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。
5.胸部X线:
缺乏特异性。
可呈叶、段性片状阴影,或呈块状阴影,或呈支气管炎、支气管肺炎改变,亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。
肋骨破坏,见之于放线菌病。
局限性肺曲菌病可表现为曲菌球,呈园形或椭园形阴影,其上方冠以半月形透亮区,可随体位而变动。
6.纤维支气管检查:
经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。
7.其他:
真菌抗原皮试,血清学检查,肺活组织检查。
1.细菌性肺炎;
2.肺结核;
3.肺癌。
【治疗原则】放线菌感染选用青霉素,奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶,对多数真菌可采用广谱抗真菌药。
1.两性霉素B:
静脉点滴给药。
开始kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。
先用注射用水溶解
后,加5%葡萄糖液稀释,避光滴注,总量1〜3g。
也可用气雾吸入。
2.咪唑类:
(1)咪康唑:
口服或静脉滴注,200〜600mg/次,每日3次。
(2)酮康唑:
口服200mg/次,每日1〜2次。
(3)氟康唑:
口服100〜200mg/d或静脉滴注,200〜400mg/d。
3•氟胞嘧啶:
口服或静滴,每日4〜8g,分次给药。
1•治愈:
症状消失,X线检查肺部病变完全吸收,痰培养3次以上阴性。
2.好转:
症状明显减轻,X线检查肺部病变吸收好转,痰涂片未找到菌丝、芽孢。
【出院标准】达到治愈或好转标准,病情稳定者可出院。
第六节艾滋病并发肺部感染
艾滋病患者,容易继发肺部感染,以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感染常见。
肺孢子虫肺炎
1.获得性或先天性免疫缺陷。
2.发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。
胸部触诊、叩诊,肺部呼吸音,罗音性质,范围。
血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养,补体结合试验。
⑴胸部X线。
(2)纤维支气管镜:
支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。
(3)经皮肺穿刺。
(4)开胸肺活检。
1.艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。
(1)缓起型:
数周内症状逐渐出现,最初干咳,可伴发热,渐出现呼吸增快,继而呼吸困难和紫绀。
(2)急起型:
2〜3日内岀现高热、咳嗽、气促、紫绀,数日内频危。
3.实验室检查:
血白细胞正常,少数可增高,嗜酸细胞增多,血气分析有严重低氧血症,二氧化碳分压正常或轻度增高。
痰涂片或分泌物检查。
4•胸部X线:
肺门周围弥散性间质性浸润,早期呈粟粒状或网状结节状,后期融合成肺泡型实变。
5.纤维支气管镜毛刷、或活组织检查,经皮肺组织穿刺,开胸肺活组织检查。
1•肺结核;
2•肺炎;
3•支气管炎;
4•胸膜炎。
1•支持、对症治疗。
2.喷他脒(Pentamidine):
4mg/,肌注或静滴,疗程2周。
3•复方新诺明:
每日口服3〜5g,共服14天,加碳酸氢钠,多饮水。
4.氯林可霉素:
首剂0.6g静滴,继以〜0.45g,每日4次。
1.治愈:
症状消失,X线检查肺部正常。
2.好转:
症状减轻,X线检查肺部病变稳定或部分吸收。
【岀院标准】症状消失,X线检查肺部正常,或病变稳定者可岀院。
第七节肺脓肿
1•易感因素:
(1)上呼吸道、口腔感染灶:
齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等;
上呼吸道、口腔手术;
呕吐物及异物吸
入。
(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素:
全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。
(1)全身症状:
畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。
(2)咳嗽,咳出大量脓臭痰。
(3)咯血:
约1/3病人有咯血。
(4)胸痛:
部位、性质、程度及放射部位。
体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。
(1)肺部:
叩诊浊音或实音的范围,呼吸音减低与否,肺部湿性罗音的范围,胸膜摩擦音。
(2)杵状指(趾)。
1.实验室检查:
(1)周围血血常规,尿常规及大便常规。
(2)痰细菌学检查:
痰涂片和培养,包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。
2.胸部X线检查:
浓密的炎症阴影中有空腔、液平。
3.疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。
根据诱因、典型的症状以及X线表现,可作出诊断。
1.细菌性肺炎。
2.空洞型肺结核继发感染。
3.支气管肺癌。
4.肺囊肿继发感染。
1.抗生素治疗:
(1)全身应用抗生素:
急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感,应首选青霉
素480〜1,000万u/天静脉滴注。
当炎性病灶基本吸收,脓腔明显缩小,体温恢复正常时改为青霉素每
日160〜240万u,分2〜3次肌注。
对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日〜g静脉滴注,病
情好转后改为每日2〜3次,每次g肌肉注射;
或甲硝唑每日3次,每次g口服。
必要时应根据细菌培养
药物敏感试验结果调整抗生素。
疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后,一般为6〜12周
(2)病灶局部使用抗生素:
在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜
滴入青霉素80万u加生理盐水稀释至10ml的溶液。
2.体位引流:
有利于排痰,促进愈合,但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。
3.外科治疗:
肺脓肿病程达3〜6个月以上,经内科治疗脓腔不缩小,感染不能控制且反复发作,
合并危胁生命的大咯血;
支气管有阻塞使感染难以控制,或支气管胸膜瘘者;
不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。
1.治愈:
临床症状如发热、咳嗽、咯血消失,X线胸片示空洞闭合,炎性病灶阴影消失,各项并发
症均已治愈。
临床症状明显好转,咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失,体温、脉搏平稳,空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。
3.未愈:
未达到上述标准者。
凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
袁本通)
第八节肺结核
病史采集】
1.询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。
女性还要询问月经史。
2.询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果(包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。
3.其他结核病史:
胸膜炎、各系统结核(包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等)。
4.接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5.其他需鉴别疾病的病史询问。
精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
(1)颈部:
浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2)胸部:
外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形;
呼吸运动度、节律和频率;
触诊语颤;
肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音;
肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。
(3)心脏:
心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4)肝脏触诊。
(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
1•实验室检查:
血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能(治疗中每月查1次,HBsAG阳性,特
别是血清HB—DNA阳性者最初两个月每周1次,以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清
HB—DNA留晨痰3口,分装1次送检找抗酸杆菌,治疗中应每月查痰1次以判断疗效。
必要时做痰分
枝杆菌培养、鉴定及药敏。
并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2•器械检查:
(1)胸部X线检查:
治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片,必要时作体层摄影或CT。
(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3•结核菌素试验(PPD可协助诊断。
1•原发型肺结核:
(1)多见于儿童和青少年。
(2)多数发病较缓慢,多无症状,少数有结核中毒症状。
部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(3)X线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大,偶可见哑铃状典型影像。
(4)多数病人PPD试验呈强阳性。
(5)连续多次查痰或培养可获阳性。
(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(7)经有效抗结核治疗,多数病灶吸收和症状改善。
2•血型播散型肺结核:
(1)儿童多发,女性多于男性。
(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状,慢性多无症状。
(4)X线:
急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影,亚急性病人示两肺大小不等之结节状影,结节有融合趋势。
慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。
(5)多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(6)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(7)抗结核治疗后,多数症状改善,病灶逐渐吸收,但病程较长。
3•浸润型肺结核:
(1)多见于成人。
(2)一般起病较缓慢,有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。
干酪性肺炎病情较严重,症状和体征更为明显。
(3)X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺,根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干
酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(4)大部分病人可有血沉增快。
(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外,大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
4.慢性纤维空洞型肺结核:
(1)有长期肺结核史及不规则治疗经过。
(2)全身状况差,常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。
(3)X线胸片特点为:
单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影,心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。
(4)多数病人血沉增快,不同程度肺功能不全,可有二氧化碳分压(PACO)升高、氧分压(PAO)
和氧饱和度(SaQ)的降低。
多数痰菌阳性。
(5)选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。
5.结核性胸膜炎:
(1)青少年多见。
(2)多数起病较急,多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。
渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减
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