护士长护理质控+急救物品 药品质量管理检查资料文档格式.docx
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姓名
住院号
标示明显
固定牢固
宣教到位
未滑脱
合计检查人数:
不合格人数:
合格率:
静脉输液质控
输液人数
输液袋数
发生输液反应
例数
发生率
液体袋数:
输液反应例数:
发生率:
静脉输血质控
有无输血反应
输血人数输血反应例数:
应用高危药物质控
高危药物名称
有无外渗
处理
输注人数:
外渗例数:
外渗率:
有效核对质量控制
操作人
操作
问题
检查人数:
操作数:
口服药看服到口质量控制
跌倒高危因素质量控制
记录准确
未跌倒
责任人
压疮高危因素质量控制
措施到位
效果
急救物品、药品质量管理检查记录
要求(每周检查一次)
标分
日期
存在问题
得分
责任人
整改
抢救车
20
1.抢救车封存管理,清洁无灰尘
2.抢救车定点放置
3.护士熟悉抢救车内药品、物品放置位置
4.护士能说出抢救车内常用药物的作用、单支剂量及最严重的副作用
5.物品药品齐全补充及时(用后2小时内补齐)
6.各种抢救物品、器械按照示意图放置
7.抢救无菌物品消毒日期清楚,并在有效期内
8.各种抢救药品及物品交接班清楚有记录并签字
9.每周护士长及责任人检查一次有记录并签字
2
4
急救仪器及设备60
1.简易呼吸器功能完好、处于备用状态
2.能正确安装简易呼吸器加压面罩
3.护士能演示加压面罩充气的调节、能正确使用简易呼吸器
4.除颤仪功能完好、保持充电状态
5.除颤仪按规定保养检查,有记录
6.护士能识别除颤仪各功能键,能独立完成仪器测试,能说出除颤步骤
7.监护仪功能完好按规定保养检查,有记录
8.监护仪能设置报警范围,护士能处理简单故障
9.护士能说出监护状态下的心律
10.护士能熟练安装中心吸氧、中心负压装置
11.氧气表、中心负压装置功能完好
12.护士现场演示吸痰操作,能排除常见故障
5
药品管理
20分
1.科室固定药品定点放置,有区隔,标签清晰
2.药品无过期、变质
3.毒麻药品:
标签清晰、专柜加锁、双人保管、有使用登记本,账目相符、每班交接,双签名
4.高危药品标签清晰、单独放置、账目相符、每班交接、有记录及签名
5.外用药、消毒剂定点、单独放置,标签清晰
6.易燃易爆物品按照规定放置
3
基础护理工作质量检查记录
晨间
护理
30分
1.房间整洁、安静、空气清新,温湿度适宜
2.晨间护理物品指标符合要求,一床一桌一套
3.清洁、污物物品分别放置,并使用污物袋。
4.按患者自理程度协助患者洗脸、手、梳头方法正确
5.按自理程度协助患者清洁口腔
6.按自理程度协助患者排便,方式正确
7按自理程度协助患者背部按摩,方法正确
8.床单元平整无渣屑、被服整洁,无污迹
9、物品摆放整齐有序,床上、床下、窗台等无杂物
10、床头桌,各种管道、设备带、窗台清洁无污垢
晚间
1.按时做晚间护理(时间)
2.按自理程度协助患者做好口腔、面部、会阴、足的清洁
3、房间整洁,安静、空气清新,温湿度适宜,室内无异味
4、床单元整洁,无渣屑
5、床头桌清洁,物品摆放有序,调整室内空气
6、晚间护理用物齐全
饮食
10分
1.饮食护理标记与医嘱,护理本相符
2.护士告知患者饮食类别,患者知晓。
六洁
四无
二短
三无
1.手足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清洁。
2.无血迹、无药迹、无胶布痕迹、无污垢。
3.胡须短、指(趾)甲短。
4.无褥疮,无坠床,无差错。
终末
床单元终末处置及时,符合要求
病室通风换气无对流风
健康教育落实情况检查记录
要求(每周检查一次,每次检查不少于10人)
存在问题
整改
入院
宣教
1.患者进入病区后,入院宣教当班完成
2.送患者到床前,介绍科室人员情况(科主任、护士长、主管医生、责任护士等),患者知晓
3.介绍病区整体环境、作息时间、规章制度、病房内设施和使用方法,患者知晓
22分
1.告知患者饮食种类、具体内容,患者知晓
3.告知患者禁忌饮食,患者知晓
4.告知患者对身体有益的饮食,患者知晓
5.危重患者的饮食宣教
(1)帮助并指导陪护人员为患者预定饮食总类及给患者喂食。
(2)鼻饲由护士操作。
(3)采用正确的方式给患者喂食,患者取半卧位或者头偏向一侧,少量多餐,防止发生呛咳。
检查
1.告知患者体格检查、三大常规、肝肾功能、生化检查等的时间、目的、注意事项等,患者知晓
2.告知患者在检查过程中可能出现的不适及如何应对,患者知晓。
3.各种检查结果及时告知患者(家属),患者(家属)知晓。
用药
1.告知患者(家属)药物的种类和治疗目的,患者知晓。
2.告知患者(家属)药物的名称、使用方法、注意事项、可能出现的不良反应,及应对方法,患者知晓。
术前后
1.告知患者手术方式、麻醉方法等,患者知晓
2.告知患者个人卫生(皮肤、肠道)准备方法和目的,患者知晓
3.告知患者术前后禁食、饮食时间,患者(家属)知晓。
4.告知患者术后特殊卧床、床上大小便训练方法,患者知晓。
5.告知患者有效咳嗽(咳痰)的方法,患者知晓。
6.告知患者术后活动的时间及注意事项,患者知晓。
治疗
1.进行每项操作要进行告知方式、目的、过程、不良反应,患者知晓
2.如为特殊治疗或有创操作,告知患者(家属)后签字。
出院
8分
1.祝贺患者出院,告知患者办理出院手续的流程,患者知晓
2.具体指导患者出院后的活动、饮食、注意事项、定期复查时间、功能锻炼、疾病预防等知识,患者知晓
6
护理文件书写质量检查表
内容(每周查一次,每次不少于5份)
内容(每周查一次,每次不少于5份)
体
温
单
1.楣栏齐全、入院日期、住院日数、手术(分娩)日数、大小便、出入量、体重等项目按要求填写,书写正确,无漏项
2.新入院患者即时测体温、脉搏、呼吸1次,记录在相应的时间栏内
3.体温上升1.5℃或下降2℃有复试
4.39℃以上的体温采取降温措施后,有体温变化的标志
5.当日手术的患者7:
00、19:
00各加试一次,术后3天每天常规测试2次(7:
00/15:
00)
6.体温37.5℃以上每日测4次,体温正常后连测3次后再改常规
7.血压、体重每周至少记录一次,不能测者用“卧床”表示
8.表格内各项连线、各种方法书写正确、线条清晰
手
术
护
理
记
录
1.手术护理记录单即时记录,项目完整无漏项。
2.填写器械数字敷料后无修改
3.无菌包灭菌指示卡粘帖于手术护理记录单粘帖后。
4.置入体内医疗器具粘帖在手术同意书背面
5.记录术中出现特殊情况及处理经过
6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
医
嘱
1.临时医嘱执行后及时签名及时间,执行时间与实际相符,补下的医嘱应签执行时间,签名正确,无漏项
2.同一时间内的长期医嘱两头签字,中间以点相连续,无漏项
3.停长期医嘱应及时签全名及时,无漏项
4.医嘱有皮试者,填写过敏试验结果正确,无漏项
评
估
及
交
接
1、入院评当班完成
2、入院评估单、各种交接单所有项目填写与患者实际相符,完整,无漏项
一
般
患
者
1.首次记录当班完成,页面清洁、眉栏完整、时间格式正确、修改方式正确。
2.记录频次不少于《规范》要求记录,内容客观并能反应护理措施及效果
3.根据医嘱要求,详细记录出入量
4.患者不再病房或者外出回院后有护理记录
5.护理记录与医疗相关内容一致,患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱一致
6.病情变化、特殊用药及治疗护理要有记录,记录时应客观,体现专科特点,时间具体
7、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤)时有记录
8.每页护士长阅后用红笔修改,用蓝笔在右下角签字
一级护理质量检查表
护理内容(每周查一次,每次不少3人)
标分(分)
日期:
检查份人次:
得分:
病
情
观
察
1.现场查看:
一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确、护理级别与病情、诊断、医嘱相符。
2.熟知患者床号、姓名、诊断、主要病情、护理级别。
3.了解患者阳性检查结果及临床意义。
4.掌握患者治疗、主要用药及目的,药物的副作用及用药注意事
5.掌握患者护理要点、观察要点、康复要点
6.掌握患者潜在并发症及预防措施
7.了解患者心理状态,并实施心理护理。
8.了解患者睡眠、进餐及大小便情况。
9.现场查看:
交班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况
10.护理记录客观、准确、及时、完整,体现严密观察生命体征及病情变化,发现问题及时处理。
专
科
落
实
1.按病情及分级护理需要,按时巡视患者、观察病情,有效解决患者需求。
2.患者卧位舒适、安全,符合治疗康复要求。
3.及时准确执行医嘱,合理安排用药时间、顺序、滴速、方法等,
口服药看服到口,患者床边无剩余药品。
4.各种治疗(吸氧、雾化、鼻饲)及时准确,标识清楚
5.各种管理有标识清楚,记录开始留置日期和时间
6.各种管道管壁清洁、妥善固定,无扭曲,引流通畅。
7.及时更换引流袋(瓶)并标注更换日期时间。
8.护士知晓管道护理相关知识,及时观察记录各管道引流液的色、量、性状。
9.做好各种记录(护理记录、心电监护记录、特别项目记录、翻身记录单等)。
10.熟悉现用仪器(心电监护仪、呼吸机、输液泵)操作规程,识别故障并能及时处理
基
础
患者“六洁四无”符合要求(头发清洁、口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁、指(趾)甲清洁、脚清洁,无皮肤压力伤、无烫伤、无坠床、无并发症)
床单位整洁、舒适、无杂物,被服齐全。
分级护理及饮食标识与医嘱一致。
患者生活护理全部由护士做。
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