各疾病护理流程图精编版.docx
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各疾病护理流程图精编版
上消化道出血护理流程图
健康教育:
合理休息,软化饮食,情绪轻松,不紧张,禁用酒,合理用药
突发事件护理流程图
突发事件
休克救护要点护理流程图
监护要点
急性重症胰腺炎护理流程图
1.密切监测病情:
体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、中心静脉压、腹部体征、动态血象、电解质和有关的DIC指标
2.严格禁食,可行全胃肠外静脉营养
3.做好口腔、皮肤护理,留置胃管护理,预防感染
4.防止并发症,如消化道出血、败血症、糖尿病、多脏器功能衰竭
严重胸外伤护理流程图
控制感染,加强基础护理,预防各种并发症的发生
重型颅脑损伤患者护理流程
监护要点
急性心肌梗死的护理流程图
心肌酶监测
鼻出血以鼻中隔前下区最为多见,鼻腔后部出血流入咽部,可表现为吐血、咯血。
局部疾患引起的鼻出血,多限于一侧鼻腔,而全身疾病引起者,可能两侧鼻腔内交替或同时出血。
出血严重者可导致失血性休克。
鼻出血患者护理流程图
抗生素
急腹症患者护理流程图
鉴别诊断:
根据不同特点鉴别内、外科急腹症
急性脑出血护理流程图
救护要点
多发性创伤护理流程图
救护要点
急性一氧化碳中毒护理流程图
救护要点
多发伤护理流程图
特殊参数监测护理:
Swan-Ganz导管监测、有创血压监测等
成人呼吸窘迫
综合症护理流程图
救治要点
电击伤护理流程图
救护要点
高热患者护理流程图
1.卧床休息,保持病室安静、通风。
做好口腔护理
2.注意观察体温及高热伴随症状,降温效果及病人的反应
3.做好皮肤护理,及时更换衣物。
使用冰袋、冰毯时应注意冻伤、压疮的发生
4.做好饮食护理。
补充能量;注意观察尿量、尿色,防止脱水;长期发热者,应监测体重
5.安全护理,防咬伤,防坠床
有机磷农药中毒护理流程图
加强心理指导
腹部创伤护理流程图
病情判断
开放性损伤的患者,应给予有效的止血包扎
急性DIC护理流程图
急救措施
呼吸衰竭护理流程图
救治原则
输液泵/注射泵的应用操作流程及要点说明
操作流程 要点说明
1.一般要求输液瓶高于输液泵30cm,输液泵高于患者心脏30cm.
2.选择的输液泵管最好是透明良好的专用管
3.若更改输液速度则先按停止键,重新设置后再按启动键
4.如有回雪,应先按停止键再按冲洗键,待血回流后再按回启动键
5.设置速度必须符合医嘱,经两人核对
6.掌握故障产生的原因及处理方法
7.需打开输液泵时,应先夹紧输液管,避免药物快速输入引起不良反应
接A
A
密切观察并记录输液过程中患者的反应,及时处理输液故障。
单人简易呼吸囊面罩操作流程
操作者准备:
着装规范
准备
评估:
呼吸衰竭:
呼吸微弱或点头呼吸,面色紫绀
呼吸停止:
胸廓无起伏,意识丧失
患者准备:
平卧,头后仰
用物准备:
处于备用状态的简易呼吸囊装置
检查呼吸囊性能
调节氧流量:
有氧源——接储氧袋:
8L/min
无氧源——不连接储氧袋
操作方法:
以“OK”手法固定面罩,无漏气,同时用
下颌上提法打开气道,挤压简易呼吸囊
送气量:
有氧时通气量400~600ml/次
简易呼吸囊操作
无氧时通气量700~1100ml/次
呼吸暂停仍有心跳者的通气频率:
成人12次/min
小儿16次/min
婴儿20次/min
呼吸心跳骤停者:
按CPR操作流程进行抢救(有条件
者准备气管插管用物)
观察
有效指征:
血氧饱和度升高,病人胸廓起伏,紫绀减退,面色、甲床转红
无效:
立即进行气管插管
整理
整理病床单位
协助患者取合适体位
整理用物、分类放置
洗手、记录
备注
1、根据患者的年龄选用合适的简易呼吸囊、面罩。
2、双人操作法:
一人用“OK”手法固定面罩,另一人固定气囊与面罩接头,同时挤压呼吸囊。
3、简易呼吸囊及面罩消毒:
拆开、用清水冲去污物,健之素500~1000/L(或含氯消毒液)浸泡消毒30min后用清水冲洗干净,晾干备用。
4、疑传染性呼吸道疾病者,呼吸囊用后按传染病废物处理。
5、详细记录病情变化及抢救过程。
呼吸机使用操作流程
操作者准备:
着装规范,洗手
准备
评估:
病情、神志、有无自主呼吸、血压、末梢血循环情况、口鼻及气道情况、心理、合作程度,必要时解释
用物准备:
安装好呼吸机管道的呼吸机、湿化器、吸痰装置、急救车、灭菌注射用水、气管插管用手、必要时备纤支镜
试机
接通呼吸机主机及湿化瓶电源
插好氧气,压缩空气接头
呼吸机湿化瓶内加无菌注射用水,连接模似肺
开呼吸机,开化湿器,试机检测
协助建立人工气道
协助患者取去枕仰卧位,固定其头部
协助气管插管,听诊双肺呼吸音,固定气管插管
连接呼吸机及人工气道,协助医生调整呼吸机
参数
保持气道通畅,及时添加湿化瓶水,倾倒呼吸机管道及贮水
上机护理
瓶内水
监测SpO2、HR、BP、血气分析、及时记录
参数变化
每班测量、记录气管插管外露长度
根据病情调整体位,做好各项护理
停机护理
停机前准备:
解释,导管内吸氧、湿化
试停机:
导管内吸氧,观察病人血氧饱和度及血气分析情况
拔管后护理:
按医嘱拔管后做好口腔、气道护理等
整理床单位
整理
协助患者取舒适体位
整理用物、分类放置
洗手、记录
做好患者气道护理、口腔护理、生活护理、心里护理等。
1、牙垫、扁带、吸痰用物每天更换。
2、停机步骤:
间断停机向病人解释、调整呼吸机模式及参数,气管插管内吸氧,拔管。
3、关机顺序:
并呼吸机,关湿化器,氧气、压缩空气接头拔出至备用状态。
4、按要求记录通气期间模式、参数及生命体征变化等。
5、一次性管道用完后即弃,多次性管道送供应室高水平消毒,每周更换。
6、细菌过滤器及发热导丝送气体消毒,流量传感器,呼出阀清洁后用75%酒精浸泡消毒。
7、呼吸机外壳与主机按消毒隔离制执行。
备注
呼吸机使用过程突然停电
呼吸机使用过程突然停电
呼吸机无储电呼吸机有储电
(维拉、雷鸟、PB840)
将呼吸机与气管插管通知电工房检查
分离同时呼叫医生
接氧至复苏囊上
(10L/分以上)
复苏囊接气管插管(右手挤压复苏囊,无呼吸者频率为12~15次/分,挤压复苏囊时注意胸廓有无同步起伏,口唇、脸部有否紫绀;有呼吸者挤压时和胸廓起伏(呼吸)同步。
通知电工房检查停电原因
急性左心衰病人抢救流程
操作者准备:
着装规范,洗手、戴口罩
准备
评估:
评估病人症状、体征、
用物准备:
吸氧装置、建立静脉通道用物、急救车、吸痰器、药物(强心、利尿、镇静等)
环境:
充足、有序的操作空间、遮挡病人
体位
做好解释、协助病人取坐位、双下肢下垂或半
坐卧位
马上通知医生或家属
高流量吸氧20%~30%的酒精湿化
抢救配合
迅速建立静脉通道
按医嘱及时准确给药,如扩血管、强心、利尿、
镇静药等
严重缺氧者可用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸
及时记录用药情况
过程观察
生命体征监测及其他如神志、痰液、皮肤弹性、颜色、温度、循环情况等
评价出入量情况
监测血气分析和电解质,有条件者进行血流动力学监测
心理护理
安慰病人,消除紧张心理、给予心理支持
安慰家属,及时沟通
交代注意事项
卧床休息,限制体力活动
保持大小便通畅
避免情绪激动
限制液体和钠盐摄入
及时清除痰液、污物
整理
出汗者及时抹干汗液或更衣
协助患者取舒适体位、整理病床单元及用物
洗手、记录
惊厥持续状态的抢救程序
一般处理
●平卧、头偏向一侧,松解衣领,清除气道分泌物,保证气道通畅
●吸氧
●适当保护、防止外伤
护理与监护
●开放静脉通道,按医嘱使用止痉剂
●记录抽搐次数、类型、持续时间
●神志、生命体征监测
惊厥持续状态
癫痫
中枢神经系统感染
热性惊厥
中毒
突然停药或不适当减药
●抗癫痫药
●测血药浓度
流脑、化脑、病脑、结脑、乙脑等
高热或低热
化学性毒物、药物
有毒动植物、重金属中毒
●物理和(或)药物降温
●根据疾病应用抗生素或抗结核治疗
●催吐、洗胃、导泻
●静脉输液、根据中毒性质使用拮抗药
颅内压增高的抢救程序
护理与监护
●患儿绝对安静,头肩抬高30°
●吸氧
●开放静脉通道,快速(半小时内)静脉输入甘露醇
●监测生命体征、意识、瞳孔、肌张力
●记录出入水量
●PaO2、PaCO2监测
●颅压监护
颅内压增高症
脑组织容量增加
脑脊液循环损害
脑血容量增加
占位性损害
●脑外伤
●中毒
●低氧血症
●水中毒
●脱水
●吸氧
●头高位
●脑积水
●感染
●先天畸形
●脱水
●根据药敏使用抗生素
●低氧血症
●高碳酸血症
●高血压
●吸氧
●监测PaO2、PaCO2
●监测生命体征
●脑脓肿
●脑肿瘤
●颅内血肿
●平卧
●应用抗生素
●根据情况给予止血药
急救措施
(一)降低脑容量
1、限制摄入液量每天给生理需要量的60%,但必须维持正常血压及中心静脉压,维持尿量在0。
5~1ml/(kg·h),维持正常血清电解质及渗数透压。
2、渗透性治疗。
(1)甘露醇0.25~1mg/kg静注,30分钟内输入,每4~6小时一次。
(2)呋塞米(速尿)1mg/kg静注,每6小时一次,减少总体液量、静脉内容量及脑脊液的产生。
(3)地塞米松1mg/kg静注,每6小时一次。
主要用于外科性损伤或肿瘤组织周围的脑水肿。
插入气管套管
操作者准备:
着装规范,洗手
用物准备:
治疗巾、喉镜、气管套管、牙垫、丝绸胶布、编带、连接吸痰器、吸痰管、试气囊套管内置人导丝、呋喃西林液(或无菌注射
用水)、吸痰盅、手套、听诊器
评估:
病人病情、合作程度、呼吸、意识形态
药品准备:
急救药品(口头医嘱)
病人准备:
去床头挡板、病人去枕平卧,可肩下垫小枕
呼吸囊面罩通气
戴手套、试吸痰、冲洗吸痰管
清理呼吸道:
吸痰、清理口腔内分泌物
协助固定病人头部,不合作病人固定头部
观察监护仪:
心率、SPO2
拔出导丝
置入牙垫
气囊内注入气体5~8ml
清理气管内分泌物:
吸痰
呼吸囊纯氧接气管套管通气;胸廓抬举
呼吸囊交医生通气
丝绸胶布固定气管套管及牙垫
固定套管、打结于颊侧
调整呼吸机参数,接呼吸机
调整呼吸机回路管位置
整理床单位
协助患者取合适体位
整理用物
洗手、记录
备注
1、配合操作时要密切观察病人的全身情况,如发现心律失常、心搏停止,即予以电除颤或胸外按压。
2、医生操作不成功,暂停止气管插管,即予呼吸囊面罩加压通气。
3、不合作病人操作须按医嘱及时给予镇静剂或肌松药。
抢救病人救护流程
准备
操作者准备:
着装规范
评估:
病人病情、生命体征、瞳孔、神志、合作
程度
通知医生
用物准备:
抢救车、呼吸囊、面罩、气管插管、
监护、除颤仪、呼吸机
病人体位:
平卧位
应急处置
吸氧:
鼻导管、面罩
建立静脉通道:
留置针
综合监护
按医嘱用药
开放气道、简易呼吸囊面罩通气
基础生命支持
CPR、室颤---除颤
清理呼吸道、吸痰
配合医生行气管插管术、接呼吸机机械通气
高级生命支持
按需要配合安装心脏临时起搏器
按需配合深静脉穿刺术、检测中心静脉
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