入院记录写要求Word文档格式.docx
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入院记录写要求Word文档格式.docx
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(二)主诉
1.是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
2.主诉就是疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。
3.主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可以使用病名,如白血病1年,入院第4次化疗。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像学检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天;
发现血糖升高3个月。
4.主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发烧4天,咳嗽1天”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应以小时、分钟计算。
(三)现病史
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊,记录目前情况。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:
结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
书写现病史时应注意:
1.现病史描写的内容要与主诉一致。
2.书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变情况。
3.凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史
是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
书写既往史时应注意:
1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。
2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。
3.手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。
4.食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史
1.个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录经带胎产史,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;
如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员,可画家系图谱表示。
(六)体格检查
应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,身高及体重(根据专科需要酌情记录),一般情况、皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
书写体格检查应注意:
1.应全面查体,不能遗漏上述内容。
心界及某些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要时用图表示。
2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。
3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。
4.体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。
5.记录准确,用词不能模棱两可。
如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。
(七)专科情况
应当根据专科需要记录专科特殊情况。
主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”即可。
专科情况应全面,详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
(八)辅助检查
指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(九)初步诊断
1.是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
2.书写诊断时,病名要规范,书写要标准。
书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;
并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
再次或多次入院记录书写要求及格式
(一)再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
(二)在患者入院后24小时内由经治医师完成。
(三)要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
(四)既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略,只补充新的情况,但需注明“参阅前病历”。
(五)如因新发疾病而再次住院,则需按入院记录的要求及格式书写。
并将过去的住院诊断列入既往史中。
24小时内入出院记录书写要求及格式
1.患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
2.在患者出院后24小时内完成。
由执业医师书写。
3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
4.如已书写完入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
5.患者入院超过8小时出院者,则要在规定时间内完成首次病程记录。
24小时内入院死亡记录书写要求及格式
一、24小时内入院死亡记录书写要求
(一)患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
(二)在患者死亡后24小时内完成。
由经治执业医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
(四)如已书写完成入院记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入院死亡记录格式
24小时内入院死亡记录
姓名:
职业:
性别:
入院时间:
记录到分钟
年龄:
死亡时间:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过(抢救经过):
死亡原因:
死亡诊断:
医师签名:
XXX
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