身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表DOC34页Word格式.docx

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□自足式特教班（含启智班、启仁班）　□在家教育　□其它

领有身心障碍手册情形：

□有手册，障碍类别：

（多重障碍请注明类别：

）障碍程度：

□无手册，

□但经公私立医院诊断为：

□但经本县鉴辅会鉴定为：

目前医学诊断结果：

□注意力缺陷及过动症□唐氏症□Rett症候群□脑性麻痹□水脑□小脑症

□眼球运动障碍□眼震□脊柱裂□肌肉病变□关节脱臼

□心脏病□肾脏病□癫痫□其它

家庭情形

家庭成员：

称谓年龄教育程度发展状况或特殊记录

□正常□有特殊情形：

□正常□有特殊情形：

主要照顾者：

□父亲□母亲□其它

家庭参与度：

□积极且配合□不积极

家庭需求：

发展史（请参酌家长意见填写）

生长史：

1.母亲怀孕状况：

□良好□需安胎□有并发症：

□曾服药物

2.母亲生产方式：

□自然产□剖腹产

3.母亲生产状况：

□良好□早产□引产□其它　

4.新生儿的状况：

□有黄疸（曾经　□换血□照紫外线□有缺氧□曾急救）

□曾住保温箱天　□其它

5.出生时体重公克，现在公斤

6.岁个月会对母亲有反应岁个月会抬头

岁个月会自己站岁个月会自己走

岁个月会自己用汤匙吃饭岁个月会用杯子喝水

岁个月会用筷子吃饭岁个月开始叫爸爸或妈妈

岁个月会表示要大小便岁个月会自己去大小便

→相关专业评估表[学生基本资料]‧续下页…

→相关专业评估表[学生基本资料]‧续上页…

儿童疾病史：

1.□曾住院或开刀

（原因：

）

2.目前健康状况：

□良好□多病□服药治疗中（请注明服用何种药物）

教育史（可复选）：

□曾就读一般幼儿园等学前教育机构

□曾接受早期疗育之医疗院所、机构的训练或治疗，内容：

□曾接受本县专业服务，类别为□物理治疗□职能治疗□语言治疗□心理治疗

□其它

在校行为表现：

1.喜欢的活动（可复选）：

□画画或美劳课□音乐或唱游课□计算机课□体育课或户外活动

□国语课□数学课□自然课□社会课□说话课/朗读

2.情绪表现：

□安静□好动□爱哭□快乐□容易发脾气□容易分心□其它：

3.人际互动：

□常常自己一个人玩□只和特定的小朋友玩□会和任何小朋友玩

影响学习参与或生活适应的主要问题：

家长对专业服务的期望（请提出具体需求）

教师对专业服务的期望（请提出具体需求）：

→相关专业评估表[学生基本资料]结束‧其它部分续下页…

贰、学校教师评估表

评估向度

评估内容

专业类别

OT

PT

ST

P

感官知觉

1.视觉：

视力：

□正常

□异常，为：

□全盲□弱视□近视□散光□远视□斜视

ｖ

配戴眼镜：

□有（自岁月）□无

目前视觉功能（可复选）：

□无固定注视的能力

□可注视固定方向，但持续时间在10秒以内

□可注视固定方向，持续时间在10秒以上

□可对各方向固定注视，但持续时间在10秒以内

□眼球无法同步追视物体

□眼睛视物时，有转头或倾头之动作

□阅读时，常常出现揉眼睛或眨眼睛的动作

□其它行为说明：

2.听觉：

听力：

□正常□听觉障碍□不确定

已配戴：

□个人助听器

□人工电子耳（自岁月）

□调频助听器（或FM调频收发系统）

目前听觉功能（可复选）：

□对声音没有反应

□对声音有倾听或表情反应

□对声音有反应且会有追踪声源之动作

□可分辨生活中常听到的声音

3.触觉：

对碰触之反应：

□没有异常反应□激烈排斥，有闪躲嫌恶表情

□有轻微的动作或表情反应□常无感觉，跌倒碰撞亦不痛

对触觉有特殊反应部位（可复选）：

□脸部□口腔□全身

从事动态活动有特殊反应，活动为：

□没有异常反应

□反应强烈，有闪躲嫌恶表情

□反应强烈且兴奋，常过于高兴而无法自制

□从事活动过于用力，以致常破坏事物

备注：

专业人员进行评估前应特别注意与其专业相关项目ｖ，专业类别说明如下：

PT为物理治疗、OT为职能治疗、ST为语言治疗、P为心理治疗。

→相关专业评估表[学校教师评估表]‧续下页…

→相关专业评估表[学生校教师评估表]‧续上页…

口腔动作问题

1.口腔动作：

□正常□异常

2.目前进食类型：

□水或流质□柔软食物□具硬度食物

说明：

3.目前进食困难情形（可复选）：

□进食种类有限□咀嚼食物有困难

□食物常露出嘴外□食物常用舌头顶出

□其它问题说明：

4.流口水，情形为：

□平时嘴巴常张开以致流口水　□做事时才流口水　□偶尔会流口水

语言理解

1.目前表现情形（可复选）：

□对语言或声音很少有反应

□大部分的指令需要加上手势或动作提示后才会做

□老师未提示的指令有时做对，有时做错

□听完故事，不会用图片或动作回答描述、答案明显等简单问题

□听完故事，不会用图片或动作回答需思考、推理等较复杂的问题

□上课时听不懂老师的讲解，无法理解课文内容

□无法做对两个步骤以上的指令（该指令不是习惯性动作）

□无法理解抽象语汇（如不慌不忙、感激）

□和人日常对话有困难

□完全听懂他人的意思

语言表达

目前表现情形（可复选）：

□完全无口语能力，只会哭、叫

□不会仿说或只会自己发出拟声语（如狗叫声）

□不会使用语汇来表达意思

□不会使用完整的句子来表达意思

□不会回答和日常生活有关的问题

□不会叙述自己的生活经验

□发音不清楚或不正确

□说话的声音沙哑、不悦耳

□说话不流畅（口吃或说话很费力）

□和人日常对话没有困难

沟通功能

1.目前使用的沟通方式：

□使用口语□使用手语□使用笔谈□使用手势、动作

□用手拿或指图片□使用沟通板□发脾气、哭叫□其它

2.沟通效度：

□可完全被理解□部分被理解□只有照顾者理解　□无法理解

手功能相关问题

1.手部保护反应（可复选）：

□坐姿下倾倒时，手部无保护反应

□站姿下倾倒时，手部无保护反应

2.手部抓放问题：

□无主动的大抓握动作（左手□右手□）

□将已抓握的物体放下有困难（左手□右手□）

□无法以食指、中指、及拇指拈取物体（左手□右手□）

□无食指、拇指对指能力（左手□右手□）

□手部姿势不正常或畸形：

□其它活动困难问题说明：

→相关专业评估表[学校教师评估表]‧续上页…

3.双手协调困难：

□双手无法在中线操弄物品

□无法一手辅助、一手操弄物品

□双手协调合作操弄物品有困难

□其它特殊问题，说明：

4.建立惯用手：

□右手□左手□尚未建立

5.技巧性手功能问题（与同年纪儿童比较）：

□以手腕（指、肘）钩提物体有困难（左手□右手□）

□推动重物有困难（左手□右手□）

□双手抬举重物有困难（左手□右手□）

□不会使用剪刀（如连续剪或沿线剪）

□不会折纸

□开关铅笔盒有困难

□扣解扣子有困难

□扭毛巾有困难

□其它活动问题说明：

_______________________________

6.握笔及写字能力相关问题：

握笔能力：

□无法做到□以手掌握笔□以手指握笔

运笔能力：

□无法做到□以手臂运笔□以手腕运笔□以手指运笔

□写字时手指或手掌会盖住字

□执笔时笔容易掉

□执笔过紧，不易控制动作

□书写字体大小不一难控制

□书写时手容易酸累

7.与手功能相关之生活自理问题（可复选）：

□以手进食有困难，说明：

□以汤匙进食有困难，说明（如握汤匙姿势）：

□茶杯喝水有困难，说明：

□吸管吸食有困难，说明：

□穿脱衣裤有困难，说明：

□洗手有困难（原因为：

□开关水龙头有困难□不会使用清洁用品）

能构造

身体机

目前表现情形：

□关节活动范围受限制，以致他人协助移动或搬动时有困难

□四肢肌肉很紧，以致他人协助移动或搬动时有困难

□肌肉无力，以致他人协助移动或搬动时有困难

姿势控制与转位移位能力

1.姿势控制能力：

□能独自坐一般课桌椅但坐姿不良，说明：

□自行调整坐姿时，常会跌下椅子

□无法独自坐在地板上

□无法独自坐在无靠背椅子上

□无法扶家具站立一分钟以上

□无法独立站立一分钟以上

2.目前移动能力：

□无法独自翻身

□无法独自胸部离地爬

□无法独自从地板上扶物站起来

□无法独自从椅子扶物站起来

□无法独立行走

功能性行走能力

□在教室（家中）内走动常常会撞到东西、或被绊倒

□无法携带上课用品在教室间或校园内顺畅的走动

□在走廊或人多处行走时，常与人发生碰撞

□排队行进时，走路速度常无法跟上同学

□上下楼梯有困难，比同侪更需要扶栏杆或有步伐不稳的情形

活动参与执行

1.目前参与学校日常活动有下列问题：

□团体活动时，有保持平衡的困难，常容易被别人绊倒

□团体活动时，有保持灵敏度的困难，常容易撞倒人

□使用游乐设备有困难，举例：

□参与各种室内外体育活动有困难，活动如：

□进出学校建筑物有困难，地点如：

□搭乘交通工具有困难，种类：

原因：

2.目前无法独立上厕所，原因为：

□大小便无法控制

□无法越过障碍进出厕所

□无法上下或蹲坐马桶

□因使用助行器或轮椅，需要他人协助

□穿脱裤子或洗手时无法保持平衡

体适能

参与活动时有下列困难（可复选）：

□参与各种体能、郊游或户外活动时，容易疲累喘气

□过重或肥胖，影响课程活动的参与

学习相关行为问题

1.学科学习相关问题：

□辨识形体相似字体有困难

□写字大小不一或排列不整齐

□数学运算困难或符号辨识困难

□阅读时会跳行跳字

□阅读速度明显比同年龄学生慢

□阅读时眼睛容易疲劳

□抄写黑板的字有困难或需要抬头多次

□害怕或逃避需要大动作协调之活动（如打球、接球）

2.学习相关的问题行为：

□笨手笨脚，动作缓慢

□无法适当控制力道，常造成物品损坏

□姿势不正、过度倾斜

□常会冲撞物品或他人

□情绪来时，会以打人或甩物来发泄

□震动肢体、或扭转自己或他人肢体

□过多无意义言语（如喃喃自语、重复语言等）

□无法书写指定大小或一定格式之图字

□不喜欢或避免从事精细操作的活动

□常因碰触别人而引发争吵

3.不专心或不合作行为：

□常发呆、分心，相关行为说明：

□离开坐位到处走，相关行为说明：

□听得懂但忽略指令，相关行为说明：

4.人际互动及情绪问题（可复选）：

□常因动作的碰触而与人争执

□常因冲动行为而与人发生冲突

□常无故生气、大叫

□其它行为问题：

情绪行为相关问题

1.情绪困扰（可重复勾选）

□情绪低落□经常哭泣□经常恐惧害怕□经常焦虑不安

□脾气暴怒□其它，说明

2.思想、幻觉（可重复勾选）

□有自伤自杀的意念

□怪异幻想，说明□幻觉，说明

3.人际关系困难（可重复勾选）

□经常与同学发生争执□很难交到朋友□退缩不理人

4.行为问题（可重复勾选）

□不遵守指令、故意违规□经常说谎□拒绝上学、逃学

□经常破坏物品□拔头发□有自伤自杀的意念

□过动□自言自语□暴食/过度节食

□其它，说明：

5.其它（可重复勾选）

□尿床□受虐（精神、身体、性虐）□药物滥用

□其它，说明

已有辅具使用情形

类别

辅具名称

目前使用情形

移行辅具类

□一般轮椅

□特制轮椅

□电动轮椅

□独立上下轮椅□使用轮椅前进

□使用轮椅转弯□避开障碍物

□助行器

□独立上下助行器　□使用助行器前进

□使用助行器转弯□避开障碍物

□AFO／矫正鞋

□其它

摆位辅具类

□摆位椅

名称：

‧坐在椅中姿势为：

□良好　□不对称

‧上下座椅、教师或家长搬运时：

□很容易　□需要建议与协助

□侧躺板

□站立架

沟通辅具类

□个人助听器

□人工电子耳

□调频助听器

□沟通板

其它辅具

教师整体评估意见

整体而言，您觉得该生的语言及沟通问题最大的困难是什么？

整体而言，您觉得该生的动作及行动能力方面最大的困难是什么？

整体而言，您觉得该生的情绪及行为方面最大的问题为何？

整体而言，您觉得该生的参与学习课程方面最大的困难为何？

整体而言，您觉得该生的生活自理方面最大的困难为何？

整体而言，您觉得该生是否有其它需求（如辅具需求）？

填表教师：

填表日期：

→相关专业评估表[学校教师评估表]结束‧其它部分续下页…

参、物理治疗师评估表

1.环境障碍与整合：

2.肌肉张力：

浮动的□是□否

（请圈选[低张力、正常、高张力][轻微、中度、严重][主动、被动][屈肌、伸肌]）

颈部与躯干

上肢

下肢

不正常反射

3.骨骼构造：

□正常□脊柱后弯□脊柱侧弯□肩关节半脱位□长短脚

□髋关节脱臼或半脱位□膝内翻□膝外翻□足内翻□足外翻

□马蹄内翻足□马蹄外翻足□胸腔结构问题□其它

其它说明：

4.被动关节活动度（列出关节活动度减少或增加方向）：

　　　右侧　　　　　左侧

髋关节

膝关节

踝关节

肩关节

肘关节

腕关节

5.姿势控制、转位与移位能力：

□头部控制□翻身

□维持坐姿□躺←→坐

□爬（贴地）□维持四足跪

□坐←→四足跪　□趴←→四足跪

□爬（离地）□四足跪←→跪

□坐椅子←→站□维持站姿

□跪←→站□前行

→相关专业评估表[物理治疗师评估表]‧续下页…

→相关专业评估表[物理治疗师评估表]‧续上页…

6.进阶粗动作能力：

□跨越地面障碍物□跑步

□原地跳□双脚前跳

□双手过肩丢球□双手离胸接球

□上下楼梯方式

□单脚前跳（右步；

左步）□马步跳跃（gallop）

□交换步跳跃（skip）□双脚后跳

□跳转半圆圈□跳高（>

20cm）

□跳绳□攀爬阶梯

7.主动功能性移位：

目前主要主动移位方式为：

（若为行走，直接评估第七项）

能否独立完成？

□否

□是，其耐力与速度是否符合功能？

□是

□否（说明）

预期发展或改善的主动移位方式：

8.行走能力：

□独立□协助，协助方式：

步态：

□踮脚尖□剪刀脚□膝盖过度伸直□膝盖弯曲　□步伐不平均

□其它　　　　

改变方向能力：

行越障碍能力（不同地面、斜坡、教室摆设…）：

速度与耐力：

速度：

耐力：

9.平衡能力（EO：

张开眼睛、EC：

闭上眼睛）：

□坐平衡保护性反应：

前侧后

□站平衡EO保护性反应：

□站平衡EC

□走平衡木

□单脚站：

右脚EO秒、EC秒

左脚EO秒、EC秒

10.协调能力：

11.肢体动作计划与模仿能力：

12.肌力：

13.心肺功能：

14.体适能：

身体组成：

肌力与肌耐力：

柔软度：

心肺耐力：

15.辅具评估（如有多项，请依照下列格式分别叙述）：

目前拥有辅具：

□合适

□需调整：

□需更换：

辅具使用方式评估：

建议使用新辅具：

目的：

16.其它：

[物理治疗师评估表之专业评估结果及建议]

1、物理治疗专业服务建议：

（一）服务频率：

□两周一次□一个月一次□两个月一次　□一学期一次

□其它　□不需要（结案）

（二）专业服务转介：

□职能治疗□心理治疗□语言治疗□其它

处理内容：

（三）医疗需求转介：

□转介医院科

2、物理治疗评估结果及建议（物理治疗主要问题分为：

活动执行与参与、功能性行走能力、姿势控制与转／移位能力、体适能、身体机能构造及辅具需求等六大方面）：

评估

向度

评估结果

训练目标

建议策略或活动

优先

顺序

3、追踪辅导注意事项：

（请勾选以利学校准备）

□学校提供专业服务建议执行情形纪录

□转介建议之执行情形（含专业服务、医疗需求）

□其它

□专业人员联络方式：

TEL：

（O）（M）：

FAX：

其它：

专业人员：

→相关专业评