张掖市申请教师资格人员体检表.doc
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张掖市申请教师资格人员体检表
姓名
性别
年龄
民族
照片
体检单位钢印
既往病史(本
人如实填写)
精神病史
传染病史
其他
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫
正
视
力
右
矫
正
度
数
右
检查者:
医师意见:
签名:
左
左
左
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:
()
单色识别能力检查:
(色觉异常者查此项)
红()黄()绿()紫()
检查者:
眼病
耳
鼻
喉
科
听力
左耳米
右耳米
检查者:
医师意见:
签名:
嗅觉
检查者:
耳鼻
咽喉
口
腔
科
唇腭
口吃
医师意见:
签名:
牙齿
(齿缺失)
其它
外
科
身高厘米体重千克
检查者:
医师意见:
签名:
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
内
科
血压/Kpa(/mmHg)
检查者:
医师意见
签名
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
系统
腹部器官
肝厘米性质肾
脾厘米性质
其它
胸
部
透
视
医师签名:
有
无
传
染
病
医师意见
签名
肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单)
医师意见:
签名:
县级
以上
体检
医院
结论
根据国家教育部、卫生部、劳动人事部颁发的体检标准中有关师范院校招生体检规定,经体检。
主检医师签名:
检查单位盖章
年月日
说明:
各科检查者要认真填写各项检查记录并签名,各科负责医师填写本科“医师意见”栏并签名。
最后由主检医师签名,体检单位填写“体检医院结论”并加盖公章,体检结论为“合格”或“不合格”。
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