辐射安全许可证Word格式.docx
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(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如销售Ⅱ类放射源和Ⅲ类放射源,使用Ⅲ类射线装置;
(四)特别的,生产、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写非密封放射性物质
级工作场所、非密封放射性物质
级工作场所非密封放射性物质
级工作场所。
五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。
六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
XXXX医院
申请单位地址
XXXXX
邮编
XXX
工作场所
名称
CT室
地址
11层病房大楼一层
负责人
放射科
16层病房大楼一层
放疗科
老年中心一层
核医学科
惠妹门诊大楼一层
口腔科
惠妹门诊大楼四层
病房手术室
11层病房大楼11层
法定代表人
身份证号码
XXXXXXXXXX
辐射安全与环境保护管理机构
辐射安全与环境保护管理小组
负责人电话
XXXXXXX
联系人
联系电话
申请活动的
种类和范围
使用I类放射源和Ⅱ类、Ⅲ类射线装置、乙级非密封放射性物质工作场所
所附材料:
(请在所提供材料前的□内打√)
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件;
□2.环境影响评价审批文件;
□3.己有放射源和射线装置明细表;
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十条至第十三条相应规定的证明材料;
□5.环境保护主管部门要求提供的其它资料。
所附申报材料应按以上顺序排列,使用明显的标志区分,并装订成册。
法定代表人声明:
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法人签字:
辐射安全许可内容申请
(一)放射源
(本表按规划设计规模量填写)
规划装置
名称
规划生产、销售、使用的放射性核素名称
规划生产、销售、使用的放射性核素类别
规划设计的
放射性总活度
(贝可)
活动种类
工作场所名称
60CO治疗机
60CO
I类
2.01×
1014
使用
以下空白
辐射安全许可内容申请
(二)非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
等级
放射性核素名称
日等效最大操作量
最大等效年用量
乙类
131I(胶囊)
1.48×
108
1.3×
1010
丙类
131I(液态)
9.25×
104
8.88×
106
99mTc(液态)
3.33×
107
7.05×
109
18F(液态)
5.18×
3.89×
(三)射线装置
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
使用的射线装置数量
CT机
Ⅲ类
1台
DR机
模拟定位机
数字肠胃机
X光机
拍片机
乳腺钼靶X光机
牙片机
床边X光机
手术室
DAS
Ⅱ类
DAS室
医用直线加速器
台账明细登记
序号
核素名称
出厂日期
出厂活度
标号
编码
来源/去向
记录人
记录日期
审核人
审核日期
01
02.10
0002CO538011
来源
中国核动力研究设计院
去向
用途
装置名称
规格型号
射线种类
类别
02
03
04
05
辐射安全与环境保护管理机构及专(兼)职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用品(含个人剂量监测)
辐射工作人员登记表
出生
年月
毕业学校
所学专业
学历
参加辐射工作时间
放射工种
职务/职称
辐射安全及防护
培训时间
说明:
1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、γ射线工业探伤、密封源其他应用、非密封源其他应用、射线装置。
2、辐射工作单位有未参加培训的人员,单位应及时与省环境保护主管部门联系,经培训考试合格,取证后方可上岗。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 辐射 安全 许可证