房颤的电生理机制及药物干预作用Word文档格式.docx
- 文档编号:18250852
- 上传时间:2022-12-14
- 格式:DOCX
- 页数:5
- 大小:19.46KB
房颤的电生理机制及药物干预作用Word文档格式.docx
《房颤的电生理机制及药物干预作用Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《房颤的电生理机制及药物干预作用Word文档格式.docx(5页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
随着AF持续,肺静脉的有效不应期(ERP)缩短,AF的诱发率逐渐增高,AF终止后缩短的ERP逐渐延长致AF前水平[1]。
对山羊AF诱发的电重构表现为单项动作电位时程(MAPD)下降,生理性心率适应性消失[2]。
在离体兔心脏中,急性心房扩张时,AF的发生与AERP的缩短以及心房压力的升高密切相关[3]。
另外,急性心房扩张还可以导致心房传导速度减慢和房内传导阻滞增加,AERP离散度增加[4]。
心房传导的离散度增加有利于形成折返,从而有利于AF的形成。
许多临床研究也观察到AF病人心房电重构的现象。
短期人工诱发AF,AERP下降;
持续性AF的病人与对照组比较,AERP下降,转为窦律后AERP延长[5]。
在房扑病人中MAPD不是恒定的,而是与心室收缩时心房压力升高时相相匹配。
上述试验观察证明,快速心房活动以及急性心房扩张均可引起心房电重构,表现为AERP下降或局部传导速度减慢,根据多子波原理,波长=有效不应期(ERP)×
传导速度(CV)。
有效不应期缩短或传导速度减慢,均可缩短波长,短波长使子波变小,在特定的心房表面,子波变小,子波数目增加,有利于AF的始发和维持,从而增加AF的稳定性。
2单个或小量稳定微折返源产生的纤颤传导,母波产生子波
实验证明左心房高频率电活动的传播是一些类型AF的触发或驱动因素。
在离体灌流羊的心脏中[6],稳定微折返源主要位于左心房后壁靠近或在肺静脉口处,从此处而来的波动通过双心房传播,与解剖或功能障碍相互作用,导致波破碎和子波形成。
在羊AF时[7],左心房向右心房的脉冲传播和频率依赖的左-右心房频率梯度改变,亦强烈支持这一假说,即心律失常是左心房高频率周期性活动传播的结果。
在人体亦证明,单腔AF可仅由左心房参与和维持,这一资料对AF的机制及AF射频消融治疗有益[8]。
上述资料表明,左心房在AF的发生中占据重要地位。
其机制可能为左心房心肌细胞快速的延迟整流钾电流(IKr)比右心房多,左心房复极较右心房快,从而使左心房具有更多的短固有周长的稳定微折返[9]。
3触发和异位活动
Cheung等[10]观察到在肺静脉远端有心肌细胞的起搏活动。
Blom等[11]使用HNK-1免疫组化法观察人胚胎心脏传导组织的形成时发现,围绕正常肺静脉有瞬时HNK-1抗原的表达,这说明在肺静脉及其周围有具有起搏活性的心肌存在。
最近认为肺静脉或腔静脉心房肌袖是异位活动发生的触发点,这些地方象心房心肌的并列岛,在正常情况下表现为一致的电活动,在快速起搏或急性扩张时形成延迟后电位和触发活动,引起阵发性AF的发生。
肺静脉起源的AF占风湿性心脏病AF的41.67%[12]。
局灶射频消融可以治疗AF。
Gandner和O’Rahilly[13]研究显示在人体心脏肺静脉,有源于双侧迷走神经和颈交感神经干的丰富的神经供给。
从这一点可以推测,自主神经的变化对肺静脉起源AF的发生有重要的决定作用。
迷走神经兴奋时,ERP下降,折返环波长缩小,心房有效不应期的离散度增加,从而促进AF,交感神经兴奋时可增强起源于肺静脉的异位触发电活动。
另外还有其它的可能机制。
在扩张性心肌病及心力衰竭病人中,心房重构表现为选择性金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP-2)下降,同时MMP-2和Ⅰ型胶原容量部分上调,这些现象与持续性AF的形成有关[14],AF形成后,心房心肌会发生明显的结构改变,包括细胞大小的变化,核周糖原、淀粉的沉积,连接素表达的变化,线粒体形状的改变,核染色质同源分布等,这些均有利于AF的维持和复发。
这是因为心房活动的传导不但依赖心肌细胞间相互作用,而且与心房心肌细胞外的基质有关,间质纤维化增加有利于形成局部心房内传导阻滞,从而增加AF的易患性。
细胞离子通道功能部分受代谢改变的控制,快速心房起搏或AF使心房能量储备减少,从而抑制ICa-l,引发AF[15]。
氧化还原状态具有年龄依赖性,代谢储备减少有利于年龄相关AF的发生。
另有研究发现C反应蛋白与心律失常的发生独立相关,其机制可能为炎症促进心房电生理及结构、功能的改变,从而有利于心律失常的发生[16]。
4药物干预
由上述资料可知,各种原因引起的心房结构及功能改变的一系列过程称为心房重构。
心房重构时AF的易患性及持续时间延长,所以药物干预心房重构有利于AF的治疗。
实验证明维拉帕米可以预防心房电重构,高血钙可以增强电重构现象,而优降糖(IKATP阻滞剂)则无作用[17]。
但钙拮抗剂不能有效转复AF,或预防在电生理实验室中快速刺激诱发的AF。
当前研究结果认为,通过减弱心动过速诱发的AERP下降现象,钙拮抗剂与其它抗心律失常药物联合,可以协同治疗阵发性AF,减少阵发性AF的发作频率及时间。
在心肌细胞内有长度激活通道(SAcs)的存在,其在扩张的心房中可能会促进AF的发生。
急性心房扩张显著增加AF的易患性,Cd3+以剂量依赖方式减少心房扩张诱发AF的易患性,从而证明SAcs阻滞剂在心房压力或容量升高的条件下有重要的抗AF作用[18]。
AF病人中血管紧张素转换酶(ACE)的表达升高,房性心律失常时ANP升高。
在AF动物模型中ATⅡ和ANP均显著升高,ATⅡ升高早,ANP升高缓慢,两者与AF的易患性及AF的延长相平行。
心房肌内ATⅡ受体密度高于心室肌,有研究认为ATⅡ介导的细胞内Ca2+超负荷可能是AF电重构的重要机制[19]。
这些神经激素的变化最终成为AF病人治疗的目标。
ACEI、ATⅡ受体拮抗剂可以预防AF的结构和电重构。
临床研究亦证明ATⅡ受体拮抗剂联合ACEI能明显改善慢性心力衰竭合并AF患者的心功能,减少AF的发生率[20]。
Ic类抗心律失常药物(纯钠通道阻滞剂)可以扩大兴奋间隙、扩大螺旋波的中心而使AF终止[21]。
胺碘酮可以预防AERP下降、AERP生理性心率适应性的消失以及L-Ca通道a1亚单位的下调,并且可以使已发生的重构逆转[22]。
除了药物对AF的干预外,在无体外循环及心耳切除条件下,心外膜基础的左房消融可以成功治疗AF,并对心脏整体电、机械功能无影响[23]。
另外还有心房线性消融治疗AF,但其损害心房收缩性[24]。
综上所述,随着人们对心房电生理及其机制的进一步研究,将为临床AF的治疗提供有效依据。
【参考文献】
[1]袁义强,马业新,刘怀霖,等.持续房颤时肺静脉口部有效不应期变化的时间进程及其逆转[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,18(3):
198-201.
[2]JayachandramJV,DouglasPZ,JuanW,etal.RoleoftheNa+/H+exchangerinshort–termAtrialelectrophysiologicalremodeling[J].Circulation,2001,101(10):
1861-1866.
[3]ZaserM,StellbrinkC,AthanatouE,etal.Verapamilpreventsstretch-inducedshorteningofatrialeffectiverefractoryperiodinlangendorff-perfusedrabbitheart[J].JCardiovascElectrophysiol,2001,12
(1):
85-92.
[4]FlaviaR.TheeffectsfacuteatrialdilatationonrefractorinessandvulnerabiLitytoatrialarrhythmias[J].Circulation,1997,96(5):
1686-1695.
[5]BundelAJ,VanGelderIC,HenningRH,etal.Ionchannelremodelingisrelatedtopersistentatrialfibrillation[J].Circulation,2001,103
(1):
684-900.
[6]RavelliF.Atrialfluttercyclelengthoscillationsandtheroleofautonomicnervoussystem[J].Circulation,1998,98
(1):
607-608.
[7]HungT,HakanO,FranicP,etal.Effectofgenderonatrialelectrophysiologicchangesinducedbyrapidatrialpacingandelevationofatrialpressure[J].JCardiovascElectrophysiol,2001,12(9):
986-989.
[8]MoussaM,RaviM.Lefttorighgradientofatrialfrequenciesduringacuteatrialfibrillationintheisolatedsheepheart[J].Circulation,2002,103(4):
2631-2636.
[9]MarkusI,Jean-claudeD,FransM,etal.ImportanceofrightandleftatrialdilationandlinearablationforperpetuationofsustainedAF[J].JCardiovascElectrophysiol,2002,13
(2):
164-171.
[10]CheungDW.Electricalactivityofthepulmonaryveinanditsinteractionwiththerightatriumintheguinea-pig[J].JPhysiol,1980,314
(1):
445-456.
[11]BlomNA,Gittenberger-deGrootAC,DeruiterMC,etal.DevelopmentofthecardiacconductiontissueinhumanembryosusingHNK-1antigenexpression:
possiblerelevanceforunderstandingofabnormalatrialautomaticity[J].Circulation,1999,99
(2):
800-806.
[12]刘浩,郭继红.风湿性心脏病心房颤动起源的心脏电生理研究[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(4):
222-224.
[13]GandnerE,O’RahillyR.Thenervesupplyandconductionsystemofhumanheartattheendoftheembryonicperiodproper[J].JAnat,1976,12
(1):
571-587.
[14]MarcoB,MarcL.Autonomictonevariationsbeforetheonsetofparoxysmalatrialfibrillation[J].Circulation,2002,105(6):
2755.
[15]MauritsA,AllessieMD,PenelopeA,etal.Pathophysiologyandpreventionofatrialfibrillation[J].Circulation,2001,6
(2):
769-776.
[16]ChungMK,MartinDO,WazniO,etal.C-reactiveproteinelevationinpatientswithatrialarrhythmias:
inflammatorymechanismsandpersistenceofatrialfibrillation[J].Circulation,2001,104(12):
2886-2991.
[17]JunXu,GuanggenCui,FardadEsmailian,etal.AtrialextracellularmatrixremodelingandthemaintanceofAF[J].Circulation,2004,109
(2):
363-368.
[18]FrankB,AlrxanderK,RaymondL,etal.Gadoliniumdecreasesstretch-inducedvulnerabilitytoAF[J].Circulation,2000,101
(1):
2200-2205.
[19]黄彦生,李静安,李玉成,等.培哚普利对无症状性心力衰竭患者心功能及心血管内分泌影响的观察[J].中国危重症急救医学,2001,13(6):
627-628.
[20]陈东妹,王碧炯,王珊珊.ACEI和ATⅡ受体拮抗剂治疗心衰合并房颤[J].浙江中西医结合杂志,2006,6
(1):
19-21.
[21]AyakaK,TakanoriI,KazuoN,etal.Wideningoftheexcitablegapandenlargementofthecoreofreentryduringatrialfibrillationwithapuresodiumchannelblockerincanineatria[J].Circulation,2003,107(3):
905-910.
[22]KaoriS,AkikoS,GernotS,etal.Effectsofantiarrhythmicdrugsonfibrillationintheremodeledatrium:
insightintothemechanismofthesuperiorefficacyofamiodarone[J].Circulation,2003,107(3):
1440-1446.
[23]DavidS,GianlucaBM.Epicardiumbasedleftatrialablation:
impactonelectromechanicalproperties[J].JCardiovascElectrophysiol,2003,14(10):
1087-1092.
[24]StuartP,ThomaSB,FracpM,etal.EffectofatrialradiofrequencyablationdesignedtocureAFonatrialmechanicalfunction[J].JCardiovasElectrophysiol,2000,11
(1):
77-82.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 房颤 生理 机制 药物 干预 作用