强直性脊柱炎Word文档格式.docx
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髋关节受累占38%~66%,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及关节强直,其中大多数为双侧,而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。
发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋关节病变。
本病的全身表现一般不重,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。
跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。
1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障碍。
神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。
极少数患者出现肺上叶纤维化。
有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并发霉菌感染而使病情加剧。
因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。
强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。
本病常累及青壮年,患者往往都处于学习、工作的重要阶段,如果没得到恰当的治疗,造成学习、工作能力下降,甚至残疾,对于患者会造成较大影响。
本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情反复持续进展,1~2年内就可以出现明显的脊柱强直以及驼背变形等,更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床;
而有的患者亦可长期处于相对静止状态,可以正常工作和生活。
但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。
二:
诊断鉴别
1.诊断标准
近年来有不同标准,但现仍沿用1966年纽约标准,或1984年修订的纽约标准。
但是,对一些暂时不符合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。
1.纽约标准(1966年):
有X线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前述0~Ⅳ级分级),并分别附加以下临床表现的1条或2条,即:
①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限;
②腰背痛史或现有症状;
③胸廓扩展范围小于2.5cm。
根据以上几点,诊断肯定的强直性脊柱炎要求有:
X线片证实的Ⅲ~Ⅳ级双侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1条;
或者X线证实的Ⅲ~Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎,并分别附加上述临床表现的1条或2条。
2.修订的纽约标准(1984年):
①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;
②腰椎在前后和侧屈方向活动受限;
③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;
④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。
如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。
3.欧洲脊柱关节病研究组标准:
炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即:
①阳性家族史;
②银屑病;
③炎性肠病;
④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;
⑤双侧臀部交替疼痛;
⑥肌腱末端病;
⑦骶髂关节炎。
2.辅助检查
1.化验检查:
血小板升高、贫血、血沉增快和C反应蛋白升高都可能是AS病情活动导致,不过尚有一部分AS患者临床上腰背痛等症状较明显但上述指标正常。
AS类风湿因子一般为阴性,免疫球蛋白可轻度升**LA-B27基因对于诊断AS起一定辅助作用,我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右,而我国正常人群的HLA-B27阳性率为6%~8%,大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS,大约10%的AS患者为HLA-B27阴性。
2.X线:
骶髂关节软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。
通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:
0级为正常;
Ⅰ级可疑;
Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;
Ⅲ级有中度骶髂关节炎;
Ⅳ级为关节融合强直。
脊柱的X线表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。
晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。
耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变,可出现新骨形成。
3.骶髂关节CT:
骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。
4.骶髂关节MRI:
软骨下脂肪堆积;
骨髓水肿;
软骨不规则增粗、扭曲,软骨表面不规则、碎裂;
骨侵蚀。
5.超声影像学:
适于肌腱受累、肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎、囊肿及关节面软骨和软骨下骨的糜烂、侵蚀等病变的诊断。
经超声引导下经皮穿刺引流术及药物注射等治疗性检查,尤其适用于处于深部的髋关节,或者是结构复杂及局部血流丰富的关节。
【诊断要点】
1.诊断线索
对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。
AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。
由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为炎性疼痛。
以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别:
(1)背部不适发生在40岁以前;
(2)缓慢发病;
(3)症状持续至少3个月;
(4)背痛伴发晨僵;
(5)背部不适在活动后减轻或消失。
以上5项有4项符合则支持炎性背痛。
2.体格检查
骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。
随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。
以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况:
(1)枕壁试验:
正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无间隙。
而颈僵直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上,致使枕部不能贴壁。
(2)胸廓扩展:
在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常值不小于2.5cm,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。
(3)Schober试验:
于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm及下方5cm处分别作出标记,然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离在5cm以上,脊柱受累者则增加距离少于4cm。
(4)骨盆按压:
患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。
(5)Patrick试验(下肢4字试验):
患者仰卧,一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。
检查者用一只手下压屈曲的膝(此时髋关节在屈曲、外展和外旋位),并用另一只手压对侧骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。
3.影像学检查
X线表现具有诊断意义。
AS最早的变化发生在骶髂关节。
该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。
通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:
0级为正常,Ⅰ级可疑,Ⅱ级有轻度骶髂关节炎,Ⅲ级有中度骶髂关节炎,Ⅳ级为关节融合强直。
对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查。
该技术的优点还在于假阳性少。
但是,由于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。
另外,类似于关节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一自然现象,不应该视为异常。
磁共振成像技术(MRI)对了解软骨病变优于CT,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果,又因价格昂贵,目前不宜做为常规检查项目。
脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。
4.实验室检查
活动期患者可见血沉增快,C~反应蛋白增高及轻度贫血。
类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。
虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但无诊断特异性,因为正常人也有HLA-B27阳性。
HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准,也不能排除AS可能。
【鉴别诊断】
AS应与下列疾病相鉴别:
1类风湿关节炎(RA):
AS与RA的主要区别是:
(1)AS在男性多发而RA女性居多。
(2)AS无一例外有骶髂关节受累,RA则很少有骶髂关节病变。
(3)AS为全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯颈椎。
(4)外周关节炎在AS为少数关节、非对称性,且以下肢关节为主;
在RA则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。
(5)AS无RA可见的类风湿结节。
(6)AS的RF阴性,而RA的阳性率占60%~95%。
(7)AS以HLA-B27阳性居多,而RA则与HLA~DR4相关。
AS与RA发生在同一患者的机遇为1/10万~20万。
2椎间盘突出:
椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。
该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现,所有实验室检查包括血沉均正常。
它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。
3结核:
对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感染性关节炎相鉴别。
4弥漫性特发性骨肥厚(DISH)综合征:
该病发病多在50岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。
其临床表现和X线所见常与AS相似。
但是,该病X线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA-B27阴性。
根据以上特点可将该病和AS区别开。
5髂骨致密性骨炎:
本病多见于青年女性,其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。
临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。
诊断主要依靠X线前后位平片,其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区,呈三角形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或糜烂,故不同于AS。
6其他:
AS是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。
三:
疾病治疗
1.药物治疗
(一)一般药物
1.非甾体抗炎药(NSAIDS):
这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。
非甾体抗炎药种类繁多,但对AS的疗效大致相当。
可选用的药物有:
1)吲哚美辛栓剂50mg或100mg,塞肛,每日1~2次;
阿西美辛90mg,每日1次;
2)双氯芬酸钠通常每日总剂量为75~150mg;
3)西乐葆(塞来昔布)200mg,每日2次;
4)洛索洛芬钠60mg每日3次;
5)美洛昔康15mg,每日1次。
消炎止痛药。
(NSAIDS)具有消炎止痛,迅速缓解疼痛发僵,减轻关节肿胀的作用,但不能抑制病情活动,此药只能选择一种镇痛药。
同时服用2种以上消炎止痛药,会大幅增加副作用的几率。
值得关注的一点是,消炎止痛药不止是止痛,其还可以防止炎症复发,一定程度上防止关节强直。
急性期必须使用。
断断续续服用方法不可取。
因为AS大多夜间疼痛明显,因此睡前应用上述药物效果最为理想。
此类药物的不良反应中最常见的是胃肠不适,少数可引起溃疡,而栓剂是通过直肠吸收,可以减少胃肠的副作用,塞来昔布对胃肠的副作用亦较小;
其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水肿,高血压及过敏反应等。
医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。
同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重后果。
抗炎药物通常需要使用2个月左右,待症状完全控制后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快停药容易引起症状反复,如一种药物治疗2~4周疗效不明显,应改用其他不同类别的抗炎药,在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。
不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应用,本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛,特别是近年发现长期持续应用本类药物可能会延缓疾病的进展更说明了该类药物治疗AS的重要性,因此,目前主张AS患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地应用此类药物,不应为防止出现副作用而忍受疼痛,否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形。
2.柳氮磺吡啶:
该药可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵,并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标,特别适用于改善AS患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。
至今,该药对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。
通常推荐用量为每日2.0g,分2~3次口服。
本品起效较慢,通常在用药后4~6周。
为了增加患者的耐受性,一般以0.25g,每日3次开始,以后每周递增0.25g,直至1.0g,每日2次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程,维持1~3年。
为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。
本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。
磺胺过敏者禁用。
3.甲氨蝶呤:
活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非甾类抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。
但经对比观察发现,本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及ESR和CRP水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变无改善证据。
通常以甲氨蝶呤7.5~15mg,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程0.5~3年不等。
同时,可并用1种非甾类抗炎药。
尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。
这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。
4.来氟米特:
本药对AS的外周关节炎疗效较佳,有个别报道亦能减轻骶髂关节炎症的进展,该药在临床上主要用于AS的脊柱外表现的治疗。
该药通常以10mg/d剂量应用,病情较重者可加至20mg/d。
该药的最常见副作用是肝功能损害,建议应用该药期间同时并用护肝药物,且用药初期应每2~4周查肝功能,以后每3~6个月复查1次。
食欲减退、瘙痒性皮疹(常于用药较长一段时间出现)、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。
5.糖皮质激素:
临床上常简称为“激素”。
少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状时,甲泼尼龙15mg·
kg-1·
d-1冲击治疗,连续3天,可暂时缓解疼痛。
对其他治疗不能控制的下背痛,在CT指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。
本病伴发的长期单关节积液,可行长效皮质激素关节腔注射。
重复注射应间隔3~4周,一般不超过2~3次。
糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。
激素类药物:
如强的松。
1)有迅速消炎止痛缓解症状的作用,但不能阻止病情的发展。
常规治疗一般不用。
2)当病情紧急,合并关节外眼部等疾病或非甾体抗炎药无效时,适当使用,起到桥梁作用,3)并可与慢作用药合用,如长期使用有不良反应,一般不宜采用。
4)一旦使用,不能立即停药,必须慢慢减量,否则病情容易反复,同时注意补充钙和维生素D,防止骨质疏松。
5)此药必须在医生指导下使用,过量容易导致股骨头坏死。
另大量饮酒也容易导致股骨头坏死。
6.沙利度胺(thalidomide,反应停):
一些难治性AS患者应用后,临床症状、ESR及CRP均明显改善。
初始剂量50mg/d,每7~10d递增50mg,至150~200mg/d维持。
在发现该药的抗风湿作用后,解放军总医院风湿科黄烽教授等率先对其进行了较为深入的临床和实验研究,并通过大量的临床实践证实该药对AS疗效确切,对一部分患者疗效尤佳。
但本品的不良反应相对偏多,常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多,少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等,对选用此种治疗者应做严密观察,在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。
对长期用药者应定期做神经系统检查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。
妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形(海豹胎),因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者(包括男性)应禁用本药。
(二)生物制剂
所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。
生物制剂针对风湿病的发病机制,比传统免疫抑制治疗更具特异性,从理论上讲,有可能从根本上控制疾病的进展,而不对正常的抗感染免疫产生影响。
该类药物的出现使AS等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段。
越来越多的证据以及临床实践证实抗肿瘤坏死因子(TNF)-α类生物制剂对AS以及脊柱关节炎具有很好的疗效,且发现该类药物对AS及脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。
比如益赛普,通过外部药物来直接干预发生故障的免疫系统,比上述药物更早的介入到病理过程中。
这些应该说是最有效的方式,但是由于价格昂贵,而且长期副作用目前并不了解,用得到患者比较少。
生物制剂能使关节疼痛僵强有明显改善,是阻止骨关节遭受损害的有效药,但并不能完全抑制病情的发展,所以有一不部分人停药后会反复,而且价格昂贵,普通百姓不能长期使用,所以应与慢作用药联合使用,药效更佳。
(三)非药物治疗
(1)放射治疗:
对脊柱、骶髂关节病变进行深部X线照射,对强直性脊柱炎有效率可达60%~80%。
放射治疗可以减轻疼痛,缓解肌肉痉挛。
因有种种严重并发症,故放射治疗目前很少采用,一般只限于各种常规治疗都无效的特殊病例。
即使在这些病例中,总的放射剂量也不应超过1500拉德。
(2)支架保护法:
躯干支架(脊柱躯背矫形器)可预防驼背、畸形,脊柱截骨术后可防止畸形发生。
(3)牵引治疗:
对于畸形不甚严重,畸形存在时间也不太久的病例,可用皮牵引或骨牵引试行纠正。
牵引重量髋关节可用4~6kg,膝关节可用2~4kg。
对驼背畸形尚未发展到骨性强直的时候,通过大力牵引,也能将大部分的畸形纠正。
然后再用躯干支架、背伸肌练功体操和注意姿势等方法来保持所取得的矫形效果。
牵引时病人仰卧床上,可用骨盆吊带及胸带,分别向上、下作对抗牵引,每日牵引两次,每次2小时。
总的牵引重量为20~30kg,分配到上下共四个滑轮上。
4)手术治疗:
①全髋人工关节置换术。
②脊柱截骨术。
③骶髂关节融合术。
(5)系统支持治疗:
包括食用高蛋白、高维生素、易消化食物。
骨质疏松者服钙剂和鱼肝油。
除急性发作期应完全休息外,均可从事比较轻松的工作。
工作环境不宜寒冷、潮湿多风,特别要注意避免做弯腰的工作,以防驼背发生。
(6)积极的锻炼
①劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亚于药物治疗。
②站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。
坐位也应保持胸部直立。
应睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。
枕头要矮,一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
③减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。
定期测量身高。
保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
AS患者一般同时服用1种消炎止痛药和一到2种免疫抑制剂。
有几下几种组合
1)NSAIDS(非甾体抗炎药)+柳氮磺吡啶
2)NSAIDS(非甾体抗炎药)+沙利度胺(thalidomide,反应停)
3)NSAIDS(非甾体抗炎药)+柳氮磺吡啶+莱佛米特
4)NSAIDS(非甾体抗炎药)+柳柳氮磺吡啶+帕夫林
5)NSAIDS(非甾体抗炎药)+柳氮磺吡啶+帕夫林+莱佛米特
6)NSAIDS(非甾体抗炎药)+甲氨蝶呤+叶酸
值得注意的是:
用药期间必须定期检查血象。
以便及时发现异常,及时处理。
检查的项目主要有肝肾功能、血常规、血沉、C反应蛋白,尿检。
其中血沉&
C反应蛋白能很好的体现体内炎症状态,一般炎症越厉害,指数越高。
四:
锻炼。
AS锻炼以舒缓为主,忌运动过于激烈,微出汗即可。
如踢足球,打篮球,快跑等容易对髋关节造成损害,可选择游泳,八段锦,太极,易筋经等运动方式。
1.太极,易筋经最好配合呼吸,一般双手上升,回拢吸气;
双手下按,推出为呼气。
太极主要动作抱球:
双手摊开,微曲,间隔一尺半,掌心相对,如环抱球体状。
各动作,眼跟手,气随形。
如觉得成套动作比较难学。
可反复锻炼其中一个动作:
如太极的推云手。
2.易筋经,可以简化为双手交叉翻掌往上过头顶,尽量抬起,抬头望手几秒钟。
后双掌尽量下按,2腿笔直,感觉腿部绷紧。
此为上阵父子兵的“伸筋拔骨”式。
3.八段锦,中国古代流传下来的一种气功动功功法。
八段锦由八节组成,体势动作古朴高雅,故名。
八段锦形成于12世纪,后在历代流传中形成许多练法和风格各具特色的流派。
4.不一法师棍子疗法。
也可用手代替棍子,按摩全身。
(优酷,土豆等视频网站等都有相关教学)
5.AS简易体操 配合药物治疗,以下这套简单易行的体操可以帮助你更好的对付AS。
起初可能会有些难度,但绝对值得你花些时间认真来学习一下。
你应当把这套体操做为生活中一部分每日加以练习,每天要以做一次为目标,甚至二次,同时至少选一节你认为可以让你每天炼到气喘吁吁的动作做强化锻炼。
热身
原地高抬腿踏步一分钟,手臂向上、向前、向两侧伸展并分别保持20秒
第1节
弯膝平躺,双脚平放臀部向上尽可能高抬,抬高后保持5秒
第2节
双臂上伸,十指交叉双臂尽量向右摆,同时双膝尽量向左摆,然后同样的动作反向做一次。
第3节
抬头下巴向下勾,
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