安全管理常用表式文档格式.docx

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法律法规、规章制度执行情况定期评估、修订记录表

评估主持人

职务

评估日期

地点

规章制度评估概况：

规章制度修订理由及修订内容：

参加评估人员签名：

表3-1

企业安全生产委员会（领导小组）组成人员登记表

文件号：

发文日期：

姓名

出生年月

文化程度

任职时间

职务

职称

分管工作

安委会职务

表3-2

企业负责人、安全生产管理专（兼）职人员登记表

姓名

性别

年龄

工作部门

安全资格证号

发证部门

兼职人员在备注栏注明。

表4-1

安全生产费用年度使用计划

编制年度：

费用项目

金额（万元）

1

完善、改造和维护安全防护设备设施

2

安全生产教育培训

3

配备劳动防护用品

4

安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改

5

设备设施安全性能检测检验

6

应急救援器材、装备的配备及应急救援演练

7

安全标志、标识及其他安全宣传

8

职业危害防治措施、职业危害作业点检测、

职业健康体检

9

安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、

新装备的推广应用

10

其他与安全生产直接相关的物品或者活动

合计

编制部门：

制表：

批准人：

批准日期：

表4-2

安全生产费用投入登记台账

登记时间

费用项目名称

费用使用部门

项目负责人

批准人

安全生产会议记录表

会议日期

会议地点

主持人

记录人

参会人数

参会

人员

会

议

内

容

及

决

定

事

项

（注：

本项不够附另页）

主持人（签名）：

记录人（签名）：

安全生产检查记录表

检查类型

组织检查部门

检查地点

检查日期

参加检查人员

检查发现的问题或事故隐患

处理意见

此表作为领导带队检查时使用。

检查组负责人：

记录人：

表6-2

发现问题或事故隐患

整改措施

整改落实情况

检查人

此表作为专（兼）职安全生产管理人员检查使用。

表6-3

违章作业记录表

日期

违章地点

违章人

违章内容

预计造成后果

填表人：

表7-1

生产经营单位安全生产事故隐患排查治理登记台帐

登记单位名称：

排查

隐患概况

隐患所在部位

隐患

类别

等级

投入资金（万元）

整改

责任人

期限

整改完成日期

验收复查

隐患所在部位：

隐患所在分厂、车间、工段等。

隐患类别：

物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、淹溺、火灾、爆炸、坍塌、中毒窒息、其它。

隐患等级：

分为一般、一级重大、二级重大、三级重大。

表7-2

安全生产重大事故隐患排查报告表

填报单位（盖章）：

单位名称

单位性质

单位地址

邮编

主要负责人

安全部门负责人

联系电话

排查日期

隐患类别

评估等级

隐患现状及其产生原因

隐患危害程度和整改难易程度分析

隐患治理方案

对排查出的重大事故隐患，经所在单位组织评估后，及时报当地乡镇政府（街办），市、县两级直属单位分别报其主管部门；

乡镇政府（街办）、主管部门登记后按照隐患类别，分别报当地安监部门或负有安全监管职责的部门；

驻扬单位直接报市安全生产监管部门或负有安全生产监管职责的部门。

单位负责人：

填表日期：

表7-3

安全生产重大事故隐患整改完成报告书

：

根据你部门《安全生产重大事故隐患整改指令书》（编号：

200X—XX）的要求，我单位实施并完成了该重大事故隐患整改工作，组织了治理情况评估，现特具报告，并申请予以审查。

一

二

隐患类别、等级

三

主要整改措施

四

整改期限

五

六

治理情况评估结论

七

评估机构或人员

八

本报告书为生产经营单位对重大事故隐患整改完成并由所在单位组织验收通过后，及时向所在镇、主管部门（公司）、行业监管部门报告，并申请审查。

所在镇、主管部门（公司）、行业监管部门接报告后及时上报至安委会办公室。

生产经营单位（盖章）

二O一年月日

表7-4

安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报表

填报单位（盖章）：

统计月度：

201年月

一般事故隐患

重大事故隐患

数

（项）

已整改

整改率

（%）

投入

资金

（万元）

已整

改数

整改率（%）

未整改的重大事故隐患列入治理计划

计划

整改数（项）

落实目标任务（项）

落实经费物资（项）

落实机构人员（项）

落实整改期限（项）

落实应急措施（项）

落实整改资金

本月数

1至本月数

事故隐患排查治理情况分析：

注：

本表由生产经营单位于每季度次月3日前，将上季度隐患排查治理情况填报当地乡镇政府、主管部门（公司）。

填报时以附件一、附件二为依据。

单位主要负责人（签字）填表人：

表8-1

企业在职人员登记表

出生

年月

文化

程度

进厂

工作部门（车间）

工种

（岗位）

现工种

上岗年月

表8-2

三级安全生产教育台帐

编号

进厂时间

厂级教育

车间级教育

班组级教育

成绩

表8-3

职工安全生产培训情登记卡

基

本

情

况

身份证号

照片

性别

专业

职称

工作岗位

工龄

入厂时间

家庭住址

岗

前

培

训

培训性质

培训日期

培训内容

学时

考核成绩

考核人

本人签名

厂级

车间

班组

转岗

新

其

他

表8-4

安全生产培训记录表

类别

授课人

学时

培训时间

参加人数

缺课人数

序号

岗位或工种

成绩

表8-5

日常安全宣传教育和活动台帐

主办部门

时间

地点

宣传教育和活动的形式

宣传教育和活动参加对象、人数

宣

传

教

育

和

活

动

表9-1

特种作业人员、特种设备操作人员登记表

进厂日期

所在车间

培训发证

时间

证书编号

表9-2

特种作业人员登记卡

身份证号码

工种

初训日期

操作证号码

发证单位

从事本工种时间

复训记录

复训日期

组织培训部门

培训成绩

表10-1

安全设施（设备）管理台帐

名称

规格型号

制造厂家

安装位置

厂内编号

运行情况

投用时间

检验周期

检验时间

检验情况

表10-2

消防设备设施管理台账

设施名称

数量

购置日期

配置地点

维护、保养记录

第一次

第二次

第三次

第四次

消防设备设施包括：

室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。

表11-1

特种设备管理登记表

设备名称

出厂日期

产品合格

证号

使用日期

使用许可

安装地点

设备编号

表11-2

特种设备管理卡

设备编号：

型号

合格证号

使用部门

管理人

检验证号

检

测

验

记

录

检验日期

检测检验部门

检测检验结论

故

障

维

修

发生故障日期

故障内容

维修结论

表11-3

安全附件登记表

附件名称

数量（只）

安装部位

定检日期

定检结论

下次检验日期

表12-1

生产设备安全管理登记表

完好状况

表12-2

设备年度综合维修（大修）计划安排表

主要检修项目

检修方案

维修人员

安全措施

质量要求

进度要求

表12-3

设备维修保养记录表

型号规格

使用场所

维保人员

维保日期

维修保养内容：

维修保养人签字：

年月日

维修保养结果：

设备管理部门或使用部门负责人签字：

表12-4

设备年度综合维修（大修）完成登记表

设备名称

主要维修项目

维修日期

完成日期

验收人员

验收日期