妇产科典型案例子宫内膜癌B8Word格式.docx
- 文档编号:18227781
- 上传时间:2022-12-14
- 格式:DOCX
- 页数:8
- 大小:19.80KB
妇产科典型案例子宫内膜癌B8Word格式.docx
《妇产科典型案例子宫内膜癌B8Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《妇产科典型案例子宫内膜癌B8Word格式.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
绝经4年,阴道流血半月,发现"
4天。
【体格检查】
T36.8℃P80bpmR20bpmBp110/75mmHg神清,精神可,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,四肢正常,活动自如。
生理性神经反射存在,病理性神经反射未引出。
妇检:
外阴:
已婚式;
阴道:
畅;
宫颈:
光滑、萎缩;
宫体:
前位,正常大小,质中,活动度好;
附件:
未及明显异常。
辅助检查:
21/8血型:
A型Rh(+);
心电图正常范围。
22/8乙肝两对半:
HBsAb(+)余阴性;
术前检查(艾滋、梅毒、丙肝)未见异常;
宫颈TCT:
炎症反应性细胞改变。
27/8癌系列检查未见异常;
盆腔MR提示:
1.子宫内膜异常,内膜Ca可能。
2.肛管左侧占位性病变。
28/8宫腔镜活检病理结果:
诊断:
子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期
诊断依据:
1.患者女性,54岁,已婚。
2.绝经4年,阴道流血半月,发现"
3.既往体健,否认特殊病史,2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术。
否认传染病史,无外伤及药敏史,孕3产1,人流2次,顺产1胎。
4.妇检:
阴道:
宫颈:
光滑;
宫体:
前位,常大,质中,压痛阴性;
附件:
5.辅检:
鉴别诊断:
诊断明确,无需鉴别。
诊疗计划:
1.完善相关检查,如血尿常规、凝血功能、生化全套及白带常规;
2.请示上级医师,指导诊疗;
3.择期行手术治疗。
9月2
病史特点:
1.患者女性,54岁,已婚;
4天;
3.既往体健,否认特殊病史,2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术,否认传染病史,无外伤及药敏史,孕3产1,人流2次,顺产1胎。
入院后查:
凝血全套、血液分析均正常,生化全套提示:
“ALT:
138U/L,AST:
65.6U/L,谷氨酰转肽酶148.8U/L,均升高,总胆固醇:
7.98mmol/L,升高,甘油三脂:
2.4mmol/L,升高。
目前诊断:
1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期,2.肝功能异常,3.高脂血症。
患者目前诊断明确,可行手术治疗,术前肝功能异常,已电话请示消化科医生建议行甲肝、戊肝抗体检查,术后可行护肝治疗,今日继续完善腹部B超、血粘度等检查,择日手术治疗。
9月3
4天入院;
"
ALT:
病检已明确诊断,无需鉴别。
刘主任查房看过病人,患者已生育,绝经后出现阴道流血,依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期,目
前诊断已明确,有手术指征,可行筋膜外全子宫及双附件切除术,因患者不具备子宫内膜癌高危因素,故可不行盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样。
手术方式有:
腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术,经腹全子宫及双侧附件切除术。
患者考虑后选择第一种手术方式,并要求请省人民医院洛若愚主任手术,已联系洛教授,定于周五行手术治疗。
预后:
依据手术病理分期而定。
9月5
副主任查房记录
1.女,54岁,已婚;
3.既往体健,2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术,孕3产1,人流2次,顺产1胎。
5.相关检查结果回报:
血常规、甲肝、戊肝抗体均未见异常。
刘主任查房看过病人,指示依据临床表现、辅助检查及病检结果诊断子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期,目前诊断已明确,有手术指征,无明显手术禁忌症。
昨日联系洛教授后,告知患者和家属,定于周六8:
00全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫及双附件切除术。
继观病情变化。
9月6手术记录
患者方满星,女,54岁,已婚。
术前诊断:
1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期,2.肝功能异常,3.高脂血症
术中诊断:
手术方式:
腹腔镜下全子宫、双侧附件切除术
麻醉方式:
全麻手术时间:
1小时40分钟
简要手术经过:
患者麻醉显效后,取平卧位,常规术野皮肤消毒,铺无菌巾,置镜观察见子宫正常大小,双侧附件肉眼观未见异常。
以双极依次电凝右侧子宫圆韧带、右卵巢悬韧带、右输卵管系膜及部分阔韧带、右侧子宫血管、右侧主韧带及部分骶骨韧带,超声刀切断,同法处理左侧宫旁组织;
以超声刀打开子宫前后腹膜,下推膀胱及直肠;
以单级电钩沿举宫杯缘环形切开阴道壁,切下全子宫及双侧附件,从阴道取出,以2-0可吸收缝线连续缝合阴道残端。
腹腔留置引流管一根,阴道填塞活力碘纱布1块24小时后取出,手术顺利,术中出血约100ml,麻醉满意,术后患者安返病房。
术后治疗:
予抗炎、补液治疗,因患者手术范围大,术野与阴道相通,阴道为有污染的地方,依据妇产科用药指南,故选择二代头孢联合奥硝唑抗炎治疗。
术后注意:
观察生命体征及引流管引流情况。
9月6转出记录
姓名:
方满星性别:
女年龄:
54
入院日期:
2014-09-0108:
38:
00转出日期:
2014-09-0611:
15:
主诉:
4天
入院情况:
患者女性,54岁,已婚;
因绝经4年,阴道流血半月,发现"
既往体健,否认特殊病史,2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术,否认传染病史,无外伤及药敏史,孕3产1,人流2次,顺产1胎。
妇检:
辅检:
入院诊断:
1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期,2.肝功能异常,3.高脂血症
诊疗经过:
于今日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术,手术顺利。
目前情况:
患者目前一般情况好,无不适。
生命征平稳,腹部切口敷料干燥,腹腔引流管畅通,阴道压纱布一块48小时后取出。
目前诊断:
转科目的及注意事项:
1.因患者年龄偏大,手术范围大,故术后转入ICU治疗;
2.继续抗炎、补液、护肝、支持治疗;
3.注意腹腔引流管情况;
4.按摩双下肢防止静脉血栓形成。
9月6转入记录
54岁
00转入日期:
10:
00
既往有高血压病史6年余,最高为150/100mmHg,长期服用安内真降压治疗,自述血压控制较好,在120/80mmHg左右,否认特殊病史,2014.8.22我院行宫腔镜检查+活检术,否认传染病史,无外伤及药敏史,孕3产1,人流2次,顺产1胎。
1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期;
2.肝功能异常;
3.高脂血症
于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术,手术顺利,术后转我科继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。
患者神志清楚,持续鼻导管给氧,氧流量3L/imn,指脉氧96%,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,心率61次/分,律齐,无杂音,血压139/79mmHg,清楚,腹部切口敷料干燥,未见渗血渗液,腹腔引流管畅通,阴道压纱布一块。
3.高脂血症;
4.高血压病2级高危组
转入科诊疗计划:
1.行心电监护,指脉氧,床边无创血流动力学监测;
2.予以预防性抗感染、护胃、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗;
3.复查血常规、电解质、肝肾功能等,视患者病情及相关结果调整治疗。
9月6主任查房记录
患者目前神志清楚,持续鼻导管给氧,氧流量3L/imn,指脉氧96%,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,心率80次/分,律齐,无杂音,血压106/62mmHg,清楚,腹部切口敷料干燥,未见渗血渗液,腹腔引流管畅通,阴道压纱布一块。
白细胞数12.42×
10^9/L↑,中性粒细胞%94.3%↑,淋巴细胞%4.9%↓,单核细胞%0.7%↓,嗜酸性粒细胞%0↓,中性粒细胞#11.72×
10^9/L↑,淋巴细胞#0.61×
10^9/L↓,单核细胞#0.08×
10^9/L↓,嗜酸性粒细胞0↓,平均血小板体积7.4fL↓,大血小板数目25×
10^9/L↓,大血小板比率9.2%↓;
丙氨酸氨基转移酶54.7U/L↑,总胆汁酸0.36umol/l↓,葡萄糖6.9mmol/L↑,胱抑素C为0.53mg/L↓,肌酐30umol/l↓,余未见明显异常;
凝血功能未见异常。
心电图:
窦性心律,T波改变,结合临床,无创血流动力学:
心功能不全,请结合临床。
胡量子主任医师查房后指示:
结合术前相关检查及术中情况,患者目前诊断明确1.子宫内膜中分化腺癌Ⅰa期2.肝功能异常3.高脂血症,4.高血压病2级高危组,术后复查血常规提示白细胞、中性粒细胞升高,不排除为术后应激,还需警惕合并感染,目前已予以抗感染治疗,注意监测患者体温、血常规情况;
继续予以护胃、护肝、保护气道粘膜、补液等对症支持治疗;
密切监测患者生命体征及病情变化。
9月7一般记录
患者目前神志清楚,持续鼻导管给氧,氧流量3L/imn,指脉氧98%,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,心率75次/分,律齐,无杂音,血压118/60mmHg,清楚,腹部切口敷料干燥,未见渗血渗液,腹腔引流管畅通。
自入科后总入量2408ml,出量2280ml,其中尿量1980ml,腹腔引流300ml,注意相关检查结果回报及病情变化。
9-7一般记录
患者今晨体温37.2℃,神志清楚,持续鼻导管给氧,氧流量3L/imn,指脉氧98%,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,心率79次/分,律齐,无杂音,血压112/67mmHg,清楚,腹部切口敷料干燥,未见渗血渗液,腹腔引流管畅通。
24小时总入量3140ml,总出量4250ml,注意相关检查结果回报及病情变化。
9-8转出记录
2014-09-0808:
30:
01
目前病情稳定,转妇产科治疗。
患者今晨体温37.2℃,神志清楚,持续鼻导管给氧,氧流量3L/imn,指脉氧95%,双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音,心率87次/分,律齐,无杂音,血压112/67mmHg,清楚,腹部切口敷料干燥,未见渗血渗液,腹腔引流管畅通。
转妇产科进一步治疗。
注意患者阴道出血情况。
9月8转入记录
2014-09-0809:
20:
于2014年9月6日9时在全麻下行腹腔镜下全子宫及双侧附件切除术,手术顺利,术后转ICU继续予以生命体征监测及相关对症支持治疗。
目前病情稳定,转我科继续治疗。
1.转我科行抗炎、补液、支持治疗。
2.取出阴道内纱布一块。
9月9主治查房记录
今日患者术后第三日,未诉特殊不适,,腹腔引流管通畅,血性液量约50ml,肛门未排气,小便正常。
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常,腹软,切口换药敷料干燥,无红肿渗液,双下肢无水肿。
目前继续抗炎、补液、护肝等对症支持治疗,密切观察腹腔引流情况,待病检结果回报决定下一步治疗方案。
9月11主任查房记录
今日查房,患者未诉特殊不适,引流管已拔,大便已解,小便正常。
生命体征平稳,听诊心肺无异常,腹软,无压痛及反跳痛,换药切口敷料干燥,无红肿渗血,双下肢无水肿。
病检结果提示:
1.子宫内膜样腺癌,灶性区域鳞状分化(Ⅱ级),侵犯浅肌层(<
1/3肌层),宫颈、双侧附件未见癌组织浸润;
2.子宫肌壁间平滑肌瘤伴玻璃样变。
刘主任看过病人,考虑目前诊断:
1.子宫内膜样腺癌Ⅰa期2.子宫肌壁间平滑肌瘤。
术后可予以醋酸甲羟孕酮口服辅助治疗,今日继续行抗炎、补液等治疗,继观病情变化。
9月14
今日查房,患者未诉不适,精神、睡眠、饮食好,大小便正常。
生命体征稳定,听诊心肺无异常,腹软,无压痛及反跳痛,切口敷料干燥,无渗液,引流管拆线甲级愈合,双下肢无水肿。
刘主任看过病人,嘱办理明日出院,出院带药:
醋酸甲羟孕酮片250mg口服1次/日,一个月后门诊复查,不适随诊。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 妇产科 典型 案例 子宫 内膜 B8