广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配套表格文档格式.docx

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填表说明

一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。

二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在

政务中心集中办理）。

三、根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》，下

列工程应办理监督登记手续：

在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各

类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称“工程”）的新建、扩建、改建工程。

根据《建筑工程施工许可管理办法》，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装

饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工

程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程可不办理。

四、本表一式5份。

工程质量安全监督机构留存1份；

建设单位领取4份：

自存2份，

代交监理单位、施工单位各1份。

一、工程概况

工程名称

工程地址

地理定位信息

建筑面积（m

2）

工程类型结构类型（或工程规模）

地下层

层数工程造价（万元）

地上层

设备安装工作量市政工程工作量

计划开工日期计划竣工日期

建设单位资质等级

勘察单位资质等级

设计单位资质等级

施工单位资质等级

监理单位资质等级

施工图审查机构资质等级

注：

1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；

工程类型分住宅、商住、公共、厂

房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管道、其它；

对市政道路和桥梁，不用填写建筑

面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。

2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。

二、应提交的附件资料

（一）工程质量监督登记

1.施工、监理合同；

2.施工、监理单位资质证书；

3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸

白底彩照）、签名样式和职责分工文件；

4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见

证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；

5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；

6.岩土工程勘察报告；

7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法

定代表人授权书；

8.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工

程质量终身责任制承诺书。

以上资料中，第1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；

第2项监督机构留存复印件；

第3、7、8项的原件由监督机构留存；

第6项的原件经查

看后退还建设单位。

（二）工程安全监督登记

1.施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付

计划）；

3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白

底彩照）、签名样式和职责分工文件；

4.项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上

岗证书；

5.施工企业（含分包企业）安全生产许可证；

6.项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；

7.本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；

8.在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线

布置图，或场地内无管线的证明文件；

9.工程概况；

10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。

以上资料中，第1、4、6、8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印

件；

第2、5项监督机构留存复印件；

第3、7、9、10项的原件由监督机构留存。

当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。

三、建设单位项目管理人员一览表

法定代表人：

联系电话：

姓名项目职务职称专业联系电话

项目负责人

四、项目勘察人员一览表

姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话

五、项目设计人员一览表

六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）

七、项目监理机构人员一览表（附表2）

八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后3个工作日内书面告知

监督机构。

监督机构：

（公章）（公章）

联系人：

联系人：

电话：

电话：

年月日

附表1：

施工单位项目经理部质量安全管理人员名单

施工单位名称（公章）：

法定代表人：

法定代表人联系电话：

注册/岗位/安全生产

序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号证书名称签名样式联系电话两寸免冠彩色照片

考核合格证书号码

填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员；

本表可另附页。

共页，第页

附表2：

监理单位项目监理机构人员名单

监理单位名称（公章）：

填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、见证员；

桂质安监档表2

编号：

×

（年份）×

（流水号）

未办理监督登记手续报告书

（建设行政主管部门）：

我站受委托对辖区内的建设工程进行工程质量安全监督。

我站于年月日发现单位建

设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续

即已开始施工，形象进度为。

根据《建设工程质量管理条例》

（国务院令第279号）第五十六条，请（建设行政主管

部门）责令建设单位改正。

建设单位补办监督登记手续时，我站将根据

《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规

定》（桂建质[2014]3号）第十七条向（建设行政主管部

门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。

特此报告。

（监督机构名称）（公章）

桂质安监档表3

×

补办监督登记手续请示书

单位建设的（工程名称）尚未办理

工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。

建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合

格。

建设单位现根据《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质

量安全监督管理规定》（桂建质[2014]3号）第十七条的规定向我站提交

了补办监督登记手续的资料。

我站拟同意建设单位补办监督登记手续，

特向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办

监督登记手续。

（监督机构名称）（公章）

桂质安监档表4

工程开工告知书

监督站：

我公司承建的项目已于年月日取得施工证

可证（证号：

），现定于年月日开工。

特此告知。

附件：

开工令

项目负责人签名：

单位质安部门负责人签名：

施工单位（盖章）：

日期：

桂质安监档表5

建设工程质量安全管理体系登记表

工程名称建设单位

施项目职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号

工项目负责人

单

项目技术负责人

位

质检员

土建施工员

管道施工员

电气施工员

暧通施工员

专职安全员

取样员

总监理工程师

总监理工程师代表

监

理

位

专业监理工程师

安全监理工程师

见证员

勘察项目负责人

勘

察

设计项目负责人

设

计

注册建筑工程师

注册结构工程师

项目负责人

建

设

现场代表

见证员

审

查

意

见

监督员：

年月日

桂质安监档表6

项目管理人员变更报告

因（原因），从年月日起，我

项目（项目职务）由（姓名）变更为（姓名），

岗位证号为：

，职称为。

变更后人员

的彩色照片及签名样式如下：

姓名二寸彩色照片签名样式

变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称

证书复印件等）

施工单位（公章）：

桂质安监档表7

□□□□□□□□□□□□□□

危险性较大分部分项工程告知书

项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：

危险性较大的分部分项工程清单

打“√”表示

有该项内容

一、基坑支护、降水工程

开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂

的基坑（槽）支护、降水工程。

二、土方开挖工程

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

三、模板工程及支撑体系

（一）各类工具式模板工程：

包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（二）混凝土模板支撑工程：

搭设高度5m及以上；

搭设跨度10m及

以上；

施工总荷载10kN/m2及以上；

集中线荷载15kN/m及以上；

高度大于

支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（三）承重支撑体系：

用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上

的起重吊装工程。

（二）采用起重机械进行安装的工程。

（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。

五、脚手架工程

（一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（三）悬挑式脚手架工程。

（四）吊篮脚手架工程。

（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（六）新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程

（一）建筑物、构筑物拆除工程。

（二）采用爆破拆除的工程。

七、其它

（一）建筑幕墙安装工程。

（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（三）人工挖扩孔桩工程。

（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。

（五）预应力工程。

（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的

危险性较大的分部分项工程。

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

一、深基坑工程

（一）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、

降水工程。

（二）开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，

或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工

程。

二、模板工程及支撑体系

（一）工具式模板工程：

包括滑模、爬模、飞模工程。

搭设高度8m及以上；

搭设跨度18m及

以上，施工总荷载15kN/m2及以上；

集中线荷载20kN/m及以上。

用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集

中荷载700Kg以上。

三、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上

（二）起重量300kN及以上的起重设备安装工程；

高度200m及以上

内爬起重设备的拆除工程。

四、脚手架工程

（一）搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。

（二）提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。

（三）架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。

五、拆除、爆破工程

（一）采用爆破拆除的工程。

（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气

（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。

（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物

安全的拆除工程。

（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆

除工程。

六、其它

（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。

（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；

跨度大于60m及以上

的网架和索膜结构安装工程。

（三）开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。

（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。

（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的

我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险

性较大分部分项工程。

单位安全分管负责人签名：

桂质安监档表8

建设工程质量安全监督抽查记录

年月日天气：

施工单位：

项目经理：

监理单位：

总监理工程师：

形象进度

监督抽查内容和情况：

督

处

情

况

监督人员（签字）：

桂质安监档表9

工程质量安全隐患限期整改通知书

（单位名称）：

我站于年月日对你单位承（参）建的

工程进行了抽查，发现存在下列问题：

请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将书面

整改报告报送我站（地址：

，电

话：

）。

整改报告要求如下：

1.整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实

施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照

片。

整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。

2.整改报告应在施工项目部自检合格，项目负责人签字认可的前提下，

报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监

理工程师复查签认。

你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽

查。

你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我

站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适

当延期。

你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整

改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管

部门实施行政处罚。

（监督机构盖章）

签收人签名：

签收人联系电话：

签收日期：

桂质安监档表10

工程质量安全隐患局部停工整改通知书

我站于年月日对你单位参建的

请你单位在接到本通知后立即停止下列部位的施工：

请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，并将整改

报告报送我站（地址：

整改报告要求如下：

1.整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改

实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色

照片。

2.整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，

桂质安监档表11

工程质量安全隐患停工整改通知书

我站于年月日对你单位参建的工程

进行了抽查，发现存在下列问题：

请你单位于年月日前将上述问题整改完毕，

并将整改报告报送我站（地址：

理工程师复查签认，监理公司审核盖章。

改申请报告的，我站将发出限期责令报告整改情况通知书并提请住房城乡建设

行政主管部门实施行政处罚。

桂质安监档表12

整改回复书

你站发出的编号为的《工程质量安全隐患整改通知书》中

所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。

整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）×

审查通过，并已报总监理工程师×

审查批准，我单位承诺对整改报告

的真实性负责。

现报你站申请审查通过。

整改报告

回复单位名称（盖章）：

回复日期：

单位质安部门负责人签名：

总监理工程师签名：

签名日期：

桂质安监档表13

（局部）停工整改回复书

你站发出的编号为的《工程质量安全隐患（局部）停工

整改通知书》中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。

审查通过，并已报总监理工程师×

审查批准，我单位承诺对整改报告的

真实性负责。

现报你站申请审查并申请恢复施工。

桂质安监档表14

恢复施工通知书

公司：

你公司于年月日送来的关于工程的

《（局部）停工整改回复书》及《整改报告》收悉。

经审查，同意你单位恢复

施工。

监督机构名称（公章）：

整改报告审查人签名：

签发日期：

桂质安监档表15

建设工程质量事故报告单

建设单位工程名称

工程地址事故发生时间

直接经济损失万元人员伤亡情况死亡人，重伤人，轻伤人

事

故

及

主

要

原

因

填表人：

填报日期：

施工单位项目负责人：

广西